SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

Brondong, ........................................

Kepada Yth.
Menteri/Gubernur KDH TK. I
.....................................
di.
.....................................

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : ...................................................................................................
b. NIP : ...................................................................................................
c. No. Seri KARPEG : ...................................................................................................
d. Pangkat dan golongan ruang : ...................................................................................................
e. Unit Organisasi : ...................................................................................................
f. Alamat rumah Sekarang : ...................................................................................................
*2) g. Alamat rumah sesudah pensiun : ...................................................................................................

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun) terhitung mulai akhir bulan .................)
karena ..............................*4)

*2)2 Sebagai bahan administrasi bersama ini kami lampirkan :

. a. Daftar susunan keluarga
b. Surat Perimintaan Pembiayaan Pensiun Pertama (SP4)
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir
d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru

*3)3 Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ....................../tidak
akan menjalankan bebas tugas *1).

4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

....................................