Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : /2002/TP/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JAMIDIN
Jabatan : SEKRETARIS DESA
Alamat : Desa Tanjung Payang Kec Lahat Selatan, Kab Lahat
Dengan ini menerangkan benar bahwa Kartu Keluarga (KK) atas nama dibawah ini telah hilang
atau tercecer.
No KK : 1604100406080041
Nama : MUKRIN
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Payang,30-12-1951
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun IV Rimba Beduk Desa Tanjung Payang
Desa Tanjung Payang Kecamatan Lahat Selatan Kab. Lahat
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Tanjung Payang, 24 November 2020

An/ Kepala Desa Tanjung Payang


Sekretaris Desa

JAMIDIN

Anda mungkin juga menyukai