PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

KECAMATAN PARIAMAN TENGAH

KELURAHAN UJUNG BARUNG
Jalan Abdul Rahman Murad No. 111 Kode Pos 25519

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 140/48 /SKTM/Kel.UB./XI-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Ujung Batung Kecamatan Pariaman Tengah
Kota Pariaman dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIYANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Pariaman, 17-12-1980
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1377015712800001
Alamat : Ujung Batung Kelurahan Ujung Batung
Kecamatan Pariaman Tengah Kota Pariaman

Nama tersebut diatas adalah warga/penduduk Kelurahan Ujung Batung Kecamatan

Pariaman Tengah Kota Pariaman dan termasuk keluarga tidak mampu.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariaman, 02 November 2022

An. Lurah Ujung Batung
Sekretaris

FITRIYANIS
NIP. 19701222 199308 2 001
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
KECAMATAN PARIAMAN TENGAH
KELURAHAN UJUNG BARUNG
Jalan Abdul Rahman Murad No. 111 Kode Pos 25519

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 140/27/SKTM/Kel.UB./XI-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Ujung Batung Kecamatan Pariaman Tengah Kota
Pariaman dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIYANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Pariaman, 17-12-1980
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1377015712800001
Alamat : Ujung Batung Kelurahan Ujung Batung
Kecamatan Pariaman Tengah Kota Pariaman

Adalah Anak Kandung dari :

Ayah
Nama : SUDIRMAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Pariaman, 17-06-1950
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Ujung Batung Kelurahan Ujung Batung
Kecamatan Pariaman Tengah Kota Pariaman

Ibu
Nama : SARIANI (Almh)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Pariaman, 25-06-1955
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Ujung Batung Kelurahan Ujung Batung
Kecamatan Pariaman Tengah Kota Pariaman

Nama tersebut diatas adalah warga/penduduk Kelurahan Ujung Batung Kecamatan Pariaman
Tengah Kota Pariaman dan termasuk keluarga yang kurang mampu.

Pariaman, 02 November 2022

An. Lurah Ujung Batung
Sekretaris

FITRIYANIS
NIP. 19701222 199308 2 001