SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /2002/TP/VII/2020

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini Kepala Desa Tanjung Payang Kecamatan Lahat
Selatan Kabupaten Lahat bahwa :

Nama : SAPRI
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD IQBAL PUADIYANTO
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tgl Lahir : Palembang, 25 Oktober 1975
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tanjung Payang Kecamatan Lahat Selatan

Yang bertempat tinggal di Dusun 1 Desa Tanjung Payang Kecamatan Lahat Selatan
Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan.
Bahwa memang benar nama tersebut diatas telah Meninggal Dunia pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 15 September 2013
Pukul : 03.30 WIB
Disebabkan karena : Sakit
Bertempat di : Desa Tanjung Payang Kec. Lahat Selatan

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dicatat:
Nomor : Tanjung Payang, 22 Juli 2020
Tanggal : 22 Juli 2020

Mengetahui,
Camat Lahat Selatan Kepala Desa Tanjung Payang

H. BUDI UTAMA, S.IP SAPRI

Penata Tingkat I
NIP. 19750123 200604 1 010