PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN BANGUN PURBA

DESA BANGUN PURBA BARAT
Alamat : Jl. Jend.Sudirman No……Aek Tangun Kode Pos : 28557

SURAT KETERANGAN
NO:490/BPB-PEM/ /XII/2022

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Kepala Desa Bangun Purba Barat
Menerangkan Bahwa :

Nama : Tari Ratna Sari

Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Tiram, 13-02-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bawang Putih LK.VI
Desa Bandar Sakti, Kecamatan Bajenis.

Adalah Benar Penduduk Desa Bangun Purba Barat KK Kecamatan Bangun

Purba Kabupaten Rokan Hulu yang Bersangkutan sedang Proses pengurusan
di DISDUKCAPIL ( Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil ) Kabupaten Rokan
Hulu, Dan Keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk keperluan
Pengurusan Pembuatan Pasport.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Aek Tangun

Pada tanggal : 29 Desember 2022
Kepala Desa Bangun Purba Barat

AHMAD JAIS