PT Dermaga Perkasapratama

FORM PENGAMBILAN DAN PENGELUARAN APD

(SAFETY EQUIPMENT RECEIVING FORM)

Tanggal/ Date : ……/……/200… DPP-F-SAF-011 (Rev.000)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini/ The under signed :

Nama Jabatan Dept/ Bagian

: ………………………….. : ……………….. : …………………
Name Occupation Dept/ Section
Telah menerima alat kelengkapan kerja/ Have received the following safety equipment :

1. Safety Shoes *) no…. 4. Tali Helmet *) 7. Masker *)

2. Safety Helmet *) 5. Ear Plug *) 8. Safety Glasess *)

3. Life Jacket *) 6. Safety Boat *) 9. Rompinet *)

- Kecuali jas hujan, maka saya akan selalu memakai alat tersebut selama saya bekerja/ berada di tempat
kerja (Expecpt Raincoat, I will always wear this equipment while working and or Workplace)

- Saya akan MENJAGA dan MERAWAT alat tersebut dengan SEBAIK-BAIKNYA serta BERSEDIA
MENGGANTI bila rusak / hilang, Akibat kelalaian ataupun kelengahan saya (I Will KEEP and MAINTAIN
this eqipment AS WELL AS POSSIBLE and WILLING to SUBSTITUTE for damage or loss due to my
negligence

Diketahui Disetujui Diterima oleh

Issued by Approved by Received by

(……………………....) (………………….) (……………………....)

Head of Departement/ Section) HSE Karyawan Ybs
1) File HSE Dept 2) File Dept Note: *) Coret yang tidak perlu