Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
(PPK-BLUD PENUH)
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17,5 Telepon (0266) 620030
email: puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi
Kode Pos 43354 Jawa Barat

LEMBAR KONSUL PASIEN


DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR :
ALAMAT :

TANGGAL/JAM YANG MELAPOR YANG MENERIMA LAPORAN

( ……………………………. ) ( …………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai