PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Alamat : Jl. Bendul Merisi 126 Surabaya 60239 Telp. (031) 8431872, Fax.(031) 8499597
Website : laboratoriumgizi.jatim.go.id Email : laboratoriumgizi@gmail.com

Nomor : 440/3163/102.20/2022 Surabaya, 23 Desember 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Pengiriman Laporan Kajian Menu Kepada
Permakanan Lanjut Usia Yth. Direktur Rehabilitasi Sosial
Lanjut Usia, Dirjend Rehabilitasi
Sosial,
Kemensos RI
di
Tempat

Menindaklanjuti Surat dari Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia, Dirjen

Rehabilitasi Sosial, kementerian Sosial Republik Indonesia, Nomor :
1036/4.6/KS.021/1/2022, Tanggal 20 Desember 2022, Perihal Permohonan Kajian Menu
Permakanan Lanjut Usia, maka dengan ini kami kirimkan 1 (satu) bendel laporan kegiatan
tersebut.

Besar harapan kami laporan ini dapat menjadi bahan untuk menyusun rencana
anggaran dan biaya program tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami menyampaikan terima kasih

Plt. KEPALA UPT LABORATORIUM GIZI

HERTANTO, SKM, M.Si.

Pembina Tk. I
NIP. 19650516 198903 1 010

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
 DAFTAR MENU PERMAKANAN UNTUK LANSIA TAHUN 2022
Standard porsi untuk rata – rata kebutuhan Energi berdasarkan angka kecukupan Gizi
sesuai PERMENKES tahun 2019 adalah :
Laki – laki : 2450 Kkal
Perempuan : 2090 Kkal.
Jadi Rata – rata : 1800 Kkal
Untuk satu kali makan : 600 Kkal
Jadi standard Porsi untuk 1 kali makan adalah

Jenis bahan makanan Jumlah porsi Jumlah gr Harga

Makanan pokok 1,5 porsi 150 gr 2500
Lauk hewani 1p 40 gr 3500
Lauk nabati 1p 50 gr 2.000
Sayur 1p 75 gr 2.500
Buah 1p 100 gr 2.000
Air Mineral 1p 240 ml 1.000
Kemasan (kotak) - - 1.500
Total 15.000

Untuk minyak artinya hanya boleh 1 gorengan dan 1 tumisan atau makanan bersantan

Yang Merekomendasikan,

Winarni Trihastuti. S.Pd

(NIP 196412251987032005)
 DAFTAR MENU PROGRAM PERMAKANAN UNTUK LANJUT USIA TAHUN 2022
DENGAN STANDARD PORSI PER ORANG PERHARI / PER KALI MAKAN SERTA PERKIRAAN BIAYA PER PORSI

MENU HARI 1 MENU HARI 2 MENU HARI 3

PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga
(Rp) (Rp) (gr) (Rp) (Rp) (gr) (Rp) (Rp)
Nasi 150 gr/ 2500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 1500 Nasi 150 gr/ 2..500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500
1,5 entong 1,5 entong 1,5 1,5 1,5 entong 1,5
entong entong entong
Kare 75 gr dg 3.500 Ayam 75 gr dg 3.500 Telur 50 gr/ 3.500 Telur 1 butir 3500 Daging 40 gr/1 3 500 Lapis 40 gr/ 1 3.500
ayam tulang goreng tulang masak 1 btr dadar serundeng pot sdg daging pot sdg
lengkuas cabe hijau padang

Tahu 50 gr/ 2.000 Oseng 50 gr/ 1 pot 2.000 Tempe 50 gr/1 2.000 Orek 50 gr/1 2.000 Tahu bali 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr/ 1 2.000
Goreng 1 pt sdg tahu sdg goreng ptg tempe ptg 1ptg sdg goreng ptg sdg
kecap sedang sedang
Oseng 75 gr/ 2.500 Sop 75 gr/ 2.500 Cah labu 75 gr 2.500 Sambal 75 gr/ 2.500 Pecel 75 gr/ 1500 Cah sayur 75 gr/ 2.500
buncis + ¾ sayur ¾ mangkok siam /1 goreng ¾ sayuran ¾ (tauge ¾
wortel mangkok (wortel + sdg mangkok manisah mangkok (tauge mangkok panajnag mangkok
sdg buncis) sdg sdg pnajng + sdg + kc sdg
kc panjaang)
panjang)
Pepaya 100 gr / 2.000 pisang 100 gr/ 1 2.000 Sambal 1/2 sdm 250 Melon 100 gr/ 1 2.000 Bumbu 2 sdm (blm 1000 Semangka 100 gr/ 1 2.000
1 ptg sdg buah sdg ptg pecel dicairkan) buah sdg

Air 1 gls 1.000 Air 1 gls 240 ml 1.000 Semangka 100 gr / 1.000 Air 1 gls 240 1.000 Pisang 100 gr / 2.000 Air 1 gls 240 1.000
mineral 240 ml mineral 1 ptg sdg mineral ml 1 ptg sdg mineral ml

kemasan -- 1.500 kemasan - 1.500 Air mineral 1 gls 750 kemasan - 1.500 Air 1 gls 1.000 kemasan - 1.500
240 ml mineral 240 ml

kemasan - 1250 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000
 MENU HARI 4 MENU HARI 5 MENU HARI 6
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga
(Rp) (Rp) (gr) (Rp) (Rp) (gr) (Rp) (Rp)
Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500
1,5 1,5 entong 1,5 entong 1,5 1,5 entong 1,5 entong
entong entong
Soto 50 gr 3.500 Bandeng 50 gr / 3.500 Rendang 40 gr / 1 3.500 Gadon/ 50 gr 3250 Telur 1 butir 3500 Pepes 50 gr 3.500
ayam presto ½ ekor daging ptg botok tanpa baldo tongkol/ tanpa
suwir sdg daging tulang ikan tulang
Telur ½ butir 1500 Tempe 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr/ 1 2.000 Mendoan 50 gr/ 1 2.000 Dadar 1ptg sdg 2.000
rebus bacem 1ptg sdg goreng 1ptg sdg bacem pot sdg tempe ptg jagung

Kubis + 75 gr/ 1500 Oseng 75 gr/ 2.500 Acar 75 gr/ 2.500 Sayur 75 gr/ 2.500 Cah 75 gr/ 2.500 Sayur 75 gr/ 2.250
toge ¾ kangkung ¾ kuning ¾ asem ¾ oyong + ¾ bening ¾
mangkok mangkok krai + mangkok (krai + mangkok wortel mangkok bayam + mangkok
pendek sdg sdg sdg sdg sdg sdg
wortel wortel) oyong
Sambal 1 sdm 1.500 Pepaya 100 gr / 2.000 Pisang 100 gr / 2.000 sambal 1 sdm 250 Pisang 1 bh 2.000 Sambal 1 sdm 250
+kerupuk 1 ptg sdg 1 ptg sdg
2.000 1.000 Air 1.000 melon 100 gr/ 1 2.000 Air 1 gls 240 1.000 Pepaya 100gr/ 2.000
Air 1 gls 1 gls
pisang 1 bh mineral buah mineral ml 1 ptg sdg
mineral 240 ml 240 ml

1.000 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 Air 1 gls 240 1.000 kemasan - 1.500 Air 1 gls 1.000
Air 1 gls
mineral 240 ml mineral ml mineral 240 ml

Kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000
 MENU HARI 7 MENU HARI 8 MENU HARI 9
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga
(Rp) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (Rp)
Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500
1,5 entong 1,5 entong 1,5 1,5 1,5 1,5
entong entong entong entong
Ayam bb 75 gr (dg 3.500 Omelet 50 gr/ 1 3.500 soto 40 gr/ 3.500 Ayam gr 75 gr 3.500 Tongkol 50 gr 3.500 Ikan 75 gr dg 3.500
rujak tulang) / 1 telur btr daging 4 iris mentega dg bb tomat goreng tulang
ptg tulang krispi
Tempe 50 gr / 2.000 Tempe 50 gr/12 2.000 telor ½ btr 1500 Bola 2 50 gr/ 2.000 Bola- 50 gr / 2.000 Bali tahu 50 gr / 2.000
goreng 1ptg sdg bb. sate ptg dadu rebus tahu 1 ptg bola 1ptg 1ptg sdg
tahu sdg
Urap 75 gr/ 2.000 Oseng 75 gr/ 2.500 Kubis+ 25 gr/ 2.000 Sayur 75 gr/ 2.500 Cah 75 gr/ 2.500 Kare 75 gr/ 2.500
sayuran ¾ mangkok kac. ¾ mangkok krupuk 2 ½ sdm soup ¾ jagung ¾ wortel + ¾
(kc sdg sdg (kubis + mangko muda, mangko buncis mangkok
panjang k sdg k sdg sdg
panjang wortel + wortel
+ toge buncis)
panjang)
Sambal 1 sdm 500 Semang 100gr/ 2.000 Sambal 1 sdm 1.000 Semangka 100 gr/ 2.000 Melon 100gr/ 2.000 Pisang 100 gr/ 1 2.000
urap ka 1 ptg sdg 1 ptg 1 ptg buah
sdg
Salak 100gr/ 2.000 Air 1 gls 240 1.000 Pisang 100gr/ 2.000 air 1 gls 1.000 air 1 gls 1.000 air 1 gls 1.000
1 ptg sdg mineral ml 1 ptg mineral 240ml mineral 240ml mineral 240ml
sdg
Air 1 gls 1.000 kemasan - 1.500 air 1 gls 1.000 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500
mineral 240ml mineral 240ml

kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000
 MENU HARI 10
PAGI SIANG KETERANGAN :
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga Ptg = potong
(Rp) (Rp) Gls = gelas
Nasi 150 gr/ 2.500 Nasi 150 gr/ 2.500 Sdg = sedang
1,5 entong 1,5 entong Porsi buah bijian

Opor 1 butir 3.500 Lapis 50 gr/ 1 3500 Pisang : 1 bh ukuran sedang

Telur daging ptg Salak : 1 bh ukuran besar
Semangka : 1 ptg ukuran sedang
Tempe 10 ptg 2.000 Tempe 50 gr / 1 2.000 Melon : 1 ptg ukuran sedang
orek kecil goreng ptg Papaya : 1 ptg ukuran sedang
50 gr
Gudeg 75 gr/ 2.500 Orak arik 75 gr/ 2.500
tewel ¾ mangkok sawi ¾
sdg mangkok
putih + sdg
wortel
Pisang 100gr/ 2.000 semangka 100 gr/ 1 2.000
1 ptg sdg ptg

Air 1 gls 1.000 Air 1 gls 240 1.000

mineral 240 ml mineral ml

Kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000

Yang Merekomendasikan.

Winarni Trihastuti S.Pd

DAFTAR MENU PERMAKANAN UNTUK LANSIA TAHUN 2022
Standard porsi untuk rata – rata kebutuhan Energi berdasarkan angka kecukupan Gizi sesuai PERMENKES tahun 2019 adalah :
Laki – laki : 1850 Kkal

Perempuan : 1580 Kkal

Jadi Rata – rata : 1700 Kkal

Untuk satu kali makan : 500 Kkal

Jadi standard Porsi untuk 1 kali makan adalah

Jenis bahan makanan Jumlah porsi Jumlah gr Harga

Makanan pokok 1 porsi 100 gr 2000
Lauk hewani 1p 40 gr 4000
Lauk nabati 1p 50 gr 2000
Sayur 1p 75 gr 2500
Buah 1p 100 gr 2000
Air Mineral 1p 240 ml 1000
Kemasan (kotak) - - 1500
Total 15.000

Untuk minyak artinya hanya boleh 1 gorengan dan 1 tumisan atau makanan bersantan

Yang Merekomendasikan.

Winarni Trihastuti S.Pd

(NIP 196412251987032005)
 DAFTAR MENU PROGRAM PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA MISKIN DAN TERLANTAR TAHUN 2022
DENGAN STANDARD PORSI PER ORANG PERHARI / PER KALI MAKAN SERTA PERKIRAAN BIAYA PER PORSI

MENU HARI 1 MENU HARI 2 MENU HARI 3

PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga
(Rp) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (Rp)
Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 1 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr /1 2.000
1 entong entong 1entong 1 1 entong entong
entong
Kare 50 gr dg 4.000 Ayam 75 gr dg 4.000 Telur 50 gr/ 3.500 Telur 1 butir 4.000 Ayam 75 gr dg 4 000 Rendang 75 gr dg 4.000
ayam tulang goreng tulang ceplok 1 btr dadar goreng Tulang ayam tulang
masak padang
kuning
Tahu 50 gr/ 2.000 Bali tahu 50 gr/ 1 pot 2.000 Perkedel 50 gr/ 1 2.500 Orek 1 ptg 2.000 Tahu bali 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr/ 1 2.000
Goreng 1 pt sdg sdg tempe potg tempe sedang 1ptg sdg goreng ptg sdg

Oseng 100 gr/ 2.500 Sop 100 gr/ 2.500 Tumis labu 75 gr 2.500 Sambal 75 gr/ 2500 Pecel 75 gr/ 1.500 Cah sayur 75 gr/ 1 2.500
buncis + 1mangkok sayur 1mangkok siam /1 goreng 2½ sayuran 1mangkok (tauge + mangkok
wortel sdg (wortel + sdg mangkok manisah+ sdm (tauge + kc sdg kc sdg
buncis) sdg kac. panj panjang) panjaang)
Pepaya 100 gr / 2.000 pisang 100 gr/ 1 2.000 Melon 100 gr/ 2000 Bumbu 2 sdm 1000 Semangka 100 gr/ 1 2.000
1 ptg sdg buah sdg 1 ptg pecel buah sdg

Air 1 gls 1.000 Air 1 gls 240 ml 1.000 Semangka 100 gr / 2.000 Air 1 gls 1.000 Pisang 100 gr / 2.000 Air 1 gls 240 1.000
mineral 240 ml mineral 1 ptg sdg mineral 240 ml 1 ptg sdg mineral ml

kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 Air mineral 1 gls 1.000 kemasan - 1.500 Air 1 gls 1.000 kemasan - 1.500
240 ml mineral 240 ml

kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000
 MENU HARI 4 MENU HARI 5 MENU HARI 6
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga
(gr) (Rp) (Rp) (gr) (Rp) (Rp) (gr) (Rp) (Rp)
Nasi 100 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 1 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000
gr/ 1,5 1 entong entong 1 entong 1 entong
1 entong
entong
Soto 50 gr 4.000 Bandeng 50 gr / 4.000 Krengseng 40 gr / 1 4.000 Gadon/ 50 gr 4.000 Oseng 50 gr/ 1 3500 Balado 50 gr 4.000
ayam presto ½ ekor daging ptg botok tanpa tongkol pot tongkol/ tanpa
suwir sdg daging tulang suwir ikan tulang
Telur ½ 1500 Tempe 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr/ 1 2.000 Mendoan 50 gr/ 1 2.500 Dadar 1ptg sdg 2.000
rebus butir bb. sate 1ptg sdg goreng 1ptg sdg bacem pot sdg tempe ptg jagung

Kubis + 50 gr 1000 Oseng 75 gr / 2.500 Acar 75 gr / 2.500 Sayur 75 gr/1 2.250 Cah 75 gr/ 2.500 Sayur 75 gr/ 2.000
toge kangkung 1mangkok kuning 1mangkok asem mangkok gambas + 1mangkok bening 1mangkok
pendek krai + (krai + wortel bayam +
wortel wortel) gambas
Sambal 1 sdm 2.000 Pepaya 100 gr / 2.000 Pisang 100 gr / 2.000 sambal 1 sdm 250 Pisang 1 bh 2.000 Sambal 1 sdm 250
+ 1 ptg sdg 1 ptg sdg
kerupuk
2.000 1.000 Air 1.000 melon 100 gr/ 1 2.000 Air 1 gls 240 1.000 Pepaya 100gr/ 2.000
Air 1 gls 1 gls
Pisang 1 bh mineral buah mineral ml 1 ptg sdg
mineral 240 ml 240 ml

1.000 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 Air 1 gls 240 1.000 kemasan - 1.500 Air 1 gls 1.000
Air 1 gls
mineral 240 ml mineral ml mineral 240 ml

kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000
 MENU HARI 7 MENU HARI 8 MENU HARI 9
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga MENU JML Harga MENU JML Harga MENU JML Harga MENU JML (gr) Harga
(Rp) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (Rp)
Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/ 1 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 2.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Nasi 100 gr/1 2.000
1 entong entong 1 gr/1 1 entong
entong entong entong
Ayam bb 50 gr (dg 4.000 Omelet 50 gr/ 1 4.000 soto 40 gr/ 4.000 Ayam 75 gr 4.000 Ikan bb 50 gr 4.000 Rendang 50 gr/ 1 4.000
rujak tulang) / 1 telur btr daging 4 iris kecap dg rica2 telur btr
ptg tulang
Tempe 50 gr / 2.000 Orek 50 gr/12 2.000 telor ½ btr 2.000 Mendoa 50 gr/ 2.000 Bola- 50 gr / 2.000 Tahu 50 gr / 2.000
goreng 1ptg sdg tempe ptg dadu rebus n tempe 1 ptg bola 1ptg goreng 1ptg sdg
tahu sdg
Urap 75 gr / 2.000 Tumis 75 gr/1 2.500 Kubis+ 25 gr/ 2.000 Sayur 75 gr/1 2.500 Cah 75 gr/1 2.500 Oseng 75 gr / 2.500
sayuran 1mangkok sayur mangkok krupuk 2 ½ sdm soup mangk buncis mangk wortel + 1
(kc toge + (kubis + ok ok buncis mangkok
panjang kac.panj wortel +
+ toge ) buncis)
Sambal 1 sdm 500 Semang 100gr/ 2.000 Sambal 1 sdm 500 Semangk 100 gr/ 2.000 Melon 100gr/ 2.000 pepaya 100 gr/ 1 2.000
urap ka 1 ptg sdg a 1 ptg 1 ptg buah
sdg
Salak 100gr/ 2.000 Air 1 gls 240 1.000 Pisang 100gr/ 2.000 air 1 gls 1.000 air 1 gls 1.000 air 1 gls 1.000
1 ptg sdg mineral ml 1 ptg mineral 240ml mineral 240ml mineral 240ml
sdg
Air 1 gls 1.000 kemasan - 1.500 air 1 gls 1.000 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500 kemasan - 1.500
mineral 240ml mineral 240ml

kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000 Jumlah 15.000
 MENU HARI 10
PAGI SIANG KETERANGAN :
MENU JML (gr) Harga MENU JML (gr) Harga Ptg = potong
(Rp) (Rp) Gls = gelas
Nasi 100 gr/ 1.000 Nasi 100 gr/ 2.000 Sdg = sedang
1 entong 1 entong Porsi buah bijian

Opor 50 gr 4.000 Lapis 40 gr/ 1 4.000 Pisang : 1 bh ukuran sedang

ayam fillet daging ptg Salak : 1 bh ukuran besar
suwir Semangka : 1 ptg ukuran sedang
Perkedel 1 ptg kecil 2.000 Tempe 50 gr / 1 2.000 Melon : 1 ptg ukuran sedang
tempe 50 gr goreng ptg Papaya : 1 ptg ukuran sedang

Gudeg 50 gr / 2.500 Orak arik 100 gr / 2.500

tewel 1mangkok sawi 1
putih + mangkok
wortel
Pisang 100gr/ 2.000 semangka 100 gr/ 1 2.000
1 ptg sdg ptg

Air 1 gls 1.000 Air 1 gls 240 1.000

mineral 240 ml mineral ml

kemasan - 1.500 kemasan - 1.500

Jumlah 15.000 Jumlah 15.000