SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

NIK :

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Klinik memiliki Kebijakan Pelaporan Internal Insiden Keselamatan Pasien;

2. Klinik melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien; dan
3. Klinik melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak terulang kembali.

Demikian
Demiki an Surat
Surat Pernya
Pernyataa
taann ini dibuat
dibuat dan dis
disamp
ampaik
aikan
an sebaga
sebagaii sal
salah
ah sat
satu
u persya
persyarat
ratan
an penga
pengajua
juan
n
Akreditasi Klinik dalam rangka relaksasi Pelaksanaan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/I/3991
HK.02.02/I/3991/2022
/2022 pada Pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, UTD
Tahun
ahun 2023
2023 se seba
baga
gaim
iman
anaa SuSura
ratt Ed
Edar
aran
an Dire
Direkt
ktur
ur Je
Jend
nder
erak
ak PePela
laya
yana
nann Kese
Keseha
hata
tan
n Nomo
Nomorr
HK.02.02/D
HK.02 .02/D/7012
/7012/202
/2023
3 tent
tentang
ang Persi
Persiapan
apan Akreditasi
Akreditasi Pusk
Puskesmas
esmas,, Klinik,
Klinik, Laboratori
Laboratorium,
um, dan Unit
Transfusi Darah.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Klinik

Materai 10.000

Nama Kepala Klinik