Polik Tht

No Jenis Tindakan Tarif Lama

Tindakan
Teling
a
1 Irigasi Telinga 50.000 ±10 menit
-Kapas
-Alat THT
-Cairan Browi
2 Spooling Telinga 50.000 ± 10 menit
-Dispo 16
-Abocet 16

3 Pasang tampon burawi 50.000 ± 5 menit

-kasa
4 Aff tampon burowi 50.000 ± 5 menit
-pemeliharaan alat
medis
5 Ekstraksi benda asing (tanpa 75.000 ± 10 menit
penyulit)
-dispo
-abocet
-air
-alat medis pinset
6 Ekstrasi benda asing (dengan 150.000 ± 30 menit
penyulit )
-dispo
-abocet
-air
-alat medis pinset
7 Ekstraksi cerumen 75.000 ± 10 menit
-kapas
-dispo
-air
-alat medis
8 Kaustik telinga 50.000
 Alat medis
9 Pemberian salep 10.000- ± 2 menit
-salep
-kain kasa
10 miringotomi 250.000 20 menit
-lido kain
Alat medis
11 Tes garputala 50.000 ± 5 menit
Alat medis
Hidung
1 Lidokain /Ephedrine Nasal Spray 50.000 ± 5 menit
-lido
-alat medis
2 Pasang Tampon Anterior -50.000 ± 5 menit

kassa
-Alat penjepit
-lidokain/efedrin
3 Ekstraksi Benda Asing (Tanpa 100.000 ± 20 menit
Penyulit )
-dispo
-abocet
-air
-alat medis pinset
4 Ekstraksi Benda Asing(Dengan 250.000 ± 35 menit
Penyulit)
-dispo
-abocet
-air
-alat medis pinset
5 Tampon Lidokain /ephedrine 50.000

6 Kaustik Nasal 50.000

7 Rhinoskopi 25.000 ± 5 menit
8 Irigasi Hidung 125.000 ± 5 menit
-air
-Alat medis
 -kassa
-Cairan burrowi
-cairan H2o2
-kapas
-abothyl
-Salep hidro
cortisan
-Salep mekonezal
-salep gentanisin
-betadyne
-lido kain
-efedrin
-tisu

Tengg
orokan
1 Kaustik faring 50.000
-kapas ± 5 menit
-abotyl
-alat medis

2 laringoskopi -25.000 ± 5 menit

-spatel alat medis

3 Ekstraksi faring (tanpa 75.000 ± 25 menit

penyulit )
4 Ekstraksi faring (dengan 100.000 ± 30 menit
penyulit )
Polik Syaraf
No Jenis Tindakan Tarif Lama
Tindakan
1 Tes keseimbangan 30.000
2 Tes kekuatan otot 30.000 ± 5 menit
3 Konsul dokter 75.000 ± 10 menit

Polik Bedah
No Jenis Tindakan Tarif Lama
Tindakan
Aff heacting 50.000 ± 5 menit
Aff Kateter 50.000 ± 5 menit
Insisi kecil 125.000
-bisturi
-lido kain
-dispo 1/3
-betadyne
-kassa

Incise abses 350.000 -

-bisturi
-lido kain
-dispo 1/3
-betadyne
-kassa

Cros incise 125.000 ± 10 menit

-bisturi
-lido kain
-dispo 1/3
-betadyne
-kassa

Tindakan rectal 100.000 ± 5 menit

-handscone
-Kasa

17 GV Luka Biasa 75.000

18 GV Luka Sedang 100.000
19 GV Luka Khusus 150.000
 21 Heacting Luka luar 1-5 100.000
22 Heacting Luka luar 6-10 125.000
23 Heacting Luka luar >10 150.000
24 Heacting Luka dalam 1-5 125.000
25 Heacting Luka dalam 6-10 150.000
26 Heacting Luka dalam >10 175.000

Polik Obgyn
no Jenis tindakan tarif Lama
Tindakan
1 Konsul dokter spesialis 75.000
2 Pasang iud -200.000
-spekulum alat medis ± 40 menit
-sonde alat medis
-tenakulum
-klem
-Iud koperti
3 Aff iud dengan penyulit 150.000 ± 20 menit
-spekulum alat medis
-klem

4 Control iud USG

5 Pasang implant -200.000 ± 30 menit
-alatnya dari BKKBN
-implan
-Lido kain
-Dispo
-Kasa
-Duk streil sekali
Pakai
-Trokat
-bisturi

6 Aff implant 150.000 ± 20 menit

 -spekulum alat medis
-klem

7 Usg 300.00 ± 15 menit

8 Palpasi leopold (anc) 50.000 ± 10 menit
9 GV Luka Biasa 75.000
-plester ± 10 menit
-kasa
-NaCL
-Salep
-Handscon

10 GV Luka Sedang 100.000

11 GV Luka Khusus 150.000
12 Aff Heacting 50.000
13 Vagina toucher 50.000

Polik Jantung
No Jenis Tindakan
1 Konsul dokter spesialis 75.000
2 ekg 200.000 ± 5 menit

Polik Anak
No Jenis Tindakan Tarif Lama
Tindakan
1 Konsul Dokter Spesialis 75.000
2 Tuberkulin 100.000 ± 5 menit
-dispo
-vaksin

Fisiotheraphy Anak Rp 45.000

Terapi Okupasi Rp 45.000

Terapi wicara Rp 45.000

 No Jenis Pelayanan Tarif Lama
Tindakan
1 Ekstraksi Gigi Tetap Tanpa -
Komplikasi
2 Ekstraksi Gigi Tetap Komplikasi -
3 Ekstraksi Gigi Susu Tanpa -
Komplikasi
4 Ekstraksi Gigi Susu Dengan -
Komplikasi
5 Perawatan Urat Syaraf -
6 Tambalan Gigi Tetap Dengan -
Silikat/Amalgan
7 Tambalan Gigi Tetap Gi /Art -
8 Tambalan Permanen Gigi Susu -
9 Incise Abses -
10 Ondotectomy -
11 Ondotectomy Dengan -
Kompilikasi
12 Alveolectomy -
13 Trepanasi -
14 Curettage -
15 Buka Jahitan -
16 Pencabutan Gigi Dewasa 200.000
17 Pencabutan Akar Ganda / Gigi 375.000
18 Pencabutan Akar Tunggal / Gigi 300.000
19 Pencabutan Gigi Komplikasi 400.000
20 Scaling gigi 300.00

Polik Penyakit Dalam

No Jenis Tindakan Tarif Lama Tindakan
1 Konsul Dokter Spesialis 75.000
2 Ekg 200.000 ± 5 menit
3