Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( Persero ) Tbk

KANTOR CABANG LHOKSEUMAWE
Jln. Merdeka No. 01 Banda Sakti Kota Lhokseumawe, Aceh
Telepon : 0645-41907 Fax : 0645-40214

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN AMBULANCE

Nomor : B. – KC-I/LOG/07/2019
Pada hari ini selasa tanggal dua bulan juli tahun dua ribu Sembilan belas ( 02-07-2019 ),
di Lhokseumawe kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wawan Supandi , SKM, S. Kep, M. Kes

Jabatan : Dandenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe
Alamat : Jln. Iskandar Muda Lhokseumawe

Selanjutnya dalam Berita Acara penerimaan disebut Pihak Pertama (yang

menerima) dan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap tidak kurang suatu
apapun Bantuan BRI Peduli berupa 1 ( satu) Unit Ambulance merk Suzuki APV GE
PS Th 2019 untuk Denkesyah IM 04.01 Lhokseumawe dalam keadaan baik dan lengkap
tidak kurang suatu apapun senilai Rp. 280.000.000,- (Dua ratus delapan puluh j u t a
rupiah ) bertempat di Madenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe.

Nama : Andi Karyatuddin

Jabatan : Pimpinan Cabang
Unit Kerja : BRI Kanca Lhokseumawe

Selanjutnya dalam Berita Acara penerimaan ini disebut Pibak Kedua (yang
menyerahkan) dan telah menyerahkan dalam keadaan baik dan lengkap tidak kurang
suatu apapun Bantuan BRI Peduli berupa 1 ( satu) Unit Ambulance merk Suzuki APV
GE PS Th 2019 untuk Denkesyah IM 04.01 Lhokseumawe dalam keadaan baik dan
lengkap tidak kurang suatu apapun senilai Rp. 280.000.000,- (Dua ratus delapan
puluh j u t a rupiah ) bertempat di Madenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe.

Dengan adanya serah terima barang ini maka hak dan kewajiban Pihak Kedua telah
diserahkan I dilimpahkan kepada Pihak Pertama.----------------------------------------------
Demikian Berita Acara Penerimaan dan Penyerahan Bantuan BRI Peduli berupa 1 ( satu )
Unit Ambulance merk Suzuki APV GE PS Th 2019 untuk Denkesyah IM 04.01
Lhokseumawe pada hari Selasa tanggal tanggal dua bulan juli tahun dua ribu Sembilan belas
( 02-07-2019 ) dan disampaikan kepada.
1.· Yth. Divisi SKP KantorPusat BRI Up. Bagian CSR.
2. Yth. Kantor Wilayah BRI Banda Aceh Up. Bagian RPC
3. Masing-Masing Yang Bersangkutan.
4. Arsip.
Lhokseumawe, 02 Juli 2019
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Andi Karyatuddin Wawan Supandi , SKM, S. Kep, M. Kes

Pimpinan Cabang Dandenkesyah IM 04.01 Lsw
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( Persero ) Tbk Model 54

KANTOR CABANG LHOKSEUMAWE

Jln. Merdeka No. 01 Banda Sakti Kota Lhokseumawe, Aceh
Telepon : 0645-41907 Fax : 0645-40214

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN AMBULANCE

Nomor : B. – KC-I/LOG/07/2019
Pada hari ini selasa tanggal dua bulan juli tahun dua ribu Sembilan belas ( 02-07-2019 ),
di Lhokseumawe kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wawan Supandi , SKM, S. Kep, M. Kes

Jabatan : Dandenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe
Alamat : Jln. Iskandar Muda Lhokseumawe

Selanjutnya dalam Berita Acara penerimaan disebut Pihak Pertama (yang

menerima) dan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap tidak kurang suatu
apapun Bantuan BRI Peduli berupa 1 ( satu) Unit Ambulance merk Suzuki APV GE
PS Th 2019 untuk Denkesyah IM 04.01 Lhokseumawe dalam keadaan baik dan lengkap
tidak kurang suatu apapun senilai Rp. 237.950.000,- (Dua ratus tiga puluh t u j u h
j u t a s e m b i l a n r a t u s l i m a p u l u h r i b u rupiah ) bertempat di
Madenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe.

Nama : Andi Karyatuddin

Jabatan : Pimpinan Cabang
Unit Kerja : BRI Kanca Lhokseumawe

Selanjutnya dalam Berita Acara penerimaan ini disebut Pihak Kedua (yang
menyerahkan) dan telah menyerahkan dalam keadaan baik dan lengkap tidak kurang
suatu apapun Bantuan BRI Peduli berupa 1 ( satu) Unit Ambulance merk Suzuki APV
GE PS Th 2019 untuk Denkesyah IM 04.01 Lhokseumawe dalam keadaan baik dan
lengkap tidak kurang suatu apapun senilai Rp. 237.950.000,- (Dua ratus tiga puluh
t u j u h j u t a s e m b i l a n r a t u s l i m a p u l u h r i b u rupiah ) bertempat di
Madenkesyah IM 04.01 Lhokseumawe.

Dengan adanya serah terima barang ini maka hak dan kewajiban Pihak Kedua telah
diserahkan I dilimpahkan kepada Pihak Pertama.----------------------------------------------
Demikian Berita Acara Penerimaan dan Penyerahan Bantuan BRI Peduli berupa 1 ( satu )
Unit Ambulance merk Suzuki APV GE PS Th 2019 untuk Denkesyah IM 04.01
Lhokseumawe pada hari Selasa tanggal tanggal dua bulan juli tahun dua ribu Sembilan belas
( 02-07-2019 ) dan disampaikan kepada.
1.· Yth. Divisi SKP KantorPusat BRI Up. Bagian CSR.
2. Yth. Kantor Wilayah BRI Banda Aceh Up. Bagian RPC
3. Masing-Masing Yang Bersangkutan.
4. Arsip.
Lhokseumawe, 02 Juli 2019
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Andi Karyatuddin Wawan Supandi , SKM, S. Kep, M. Kes

Pimpinan Cabang Dandenkesyah IM 04.01 Lsw