34

SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN FISIK TANAH DAN BANGUNAN
BERDASARKAN TANAH BEKAS HAK BARAT DAN/ATAU TANAH NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………................................................................................
NIK : ……………………................................................................................
Alamat : ……………………................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya menguasai secara fisik
bangunan berdasarkan bukti perolehan : ........................................................................................
( contoh : IJB, Waris, dll )
Yang terletak di :
Jalan, RT/RW : ……………………................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ……………………................................................................................
Luas Tanah/Bangunan : ……………………................................................................................
Bukti Perolehan/Tahun : ……………………................................................................................
Batas – batas tanah

Sebelah Utara : ……………………................................................................................

Sebelah Timur : ……………………................................................................................
Sebelah Selatan : ……………………................................................................................
Sebelah Barat : ……………………................................................................................
Bahwa persil/bidang tanah/objek pajak tersebut :
1. Telah saya kuasai/manfaatkan selama ……………………….…………. tahun;
2. Saya peroleh dari …………………………. sejak tahun ………………..;
3. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas penguasaan tanah dan/atau tidak dalam
keadaan sengketa/perselisihan baik sengketa/perselisihan batas ataupun
sengketa/perselisihan penguasaan/pemanfaatan;
4. Tidak terletak di lahan milik Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah, dan/atau milik
lembaga/instansi Negara/Daerah, dan/atau Badan Hukum milik Negara/Daerah, dan/atau
milik BUMN/BUMD/Pihak Lain tanpa seijin tertulis dari pihak terkait; dan
5. Tidak berada dalam daerah/kawasan yang oleh peraturan perundang-undangan dilarang
mendirikan bangunan
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana dengan tidak melibatkan Badan Pendapatan Daerah Kota
Surabaya. saya bersedia untuk SPPT saya dicantumkan tanda khusus (Penguasaan Fisik/Tanah
Negara)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh:
Saksi I
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Selaku : ………………………………………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………….
Saksi II
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Selaku : ………………………………………………………………………………………………….
Nik : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………….

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan Saksi I

Materai
( ) ( )

Saksi II

( )

*)Wajib melampirkan KTP dan Kartu Keluarga Saksi – saksi