FORMULIR MODEL B.

2
FORMULIR LAPORAN
Nomor :

1. Identitas Pelapor:
a. Nama :
b. Tempat/Tgl Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Pekerjaan :
e. Kewarganegaraan :
f. Alamat :
g. No.Telp/HP :
h. E-Mail :

2. Identitas Terlapor:
a. Nama :
b. Alamat :
c. No.Telp/HP :

3. Peristiwa yang dilaporkan:

a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Hari dan Tanggal Kejadian :
d. Hari dan Tanggal diketahui :
4. Saksi –saksi:
1) Nama :
Alamat :
No.Telp/Hp :
2) Nama :
Alamat :
No.Telp/Hp :
5. Bukti-Bukti:
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................

6. Uraian
kejadian: ............................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...............

Dilaporkan di :
Hari dan Tanggal :
Pukul :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-
benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di
hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor