Modul

The use of HAZOP Techniques

in Applied Hazard Processes

Based upon
BRITISH STANDARD
BS 61882

1
 Course Objectives
• Memberikan pemahaman tentang kerangka kerja
Manajemen Keselamatan Proses (PSM) dan
persyaratan Analisis Bahaya Proses (PHA) yang
diperlukan dalam Proses Bahaya Terapan.
• Memperkenalkan alat dan teknik yang umum
digunakan yang tersedia untuk Identifikasi Bahaya dan
Penilaian Risiko yang digunakan dalam melakukan
analisis HAZOP.
• Mengembangkan pengetahuan yang diperlukan untuk
memahami apa elemen mendasar yang perlu
dipertimbangkan dalam menangani kegiatan berisiko
Instalasi Berbahaya, .
2
 Background
• Undang-undang keselamatan modern
menempatkan tanggung jawab pada Pemilik,
Operator dan Produsen untuk mengidentifikasi
dan mengelola risiko yang terkait dengan
operasi dan produk mereka dan untuk
menunjukkan bahwa mereka melakukannya
dengan cara yang efektif.
• Hal ini menyebabkan banyak dari mereka
menghargai manfaat melakukan metode
Penilaian Risiko formal sebagai titik awal dalam
proses pengelolaan risiko mereka.
3
 Process Hazard Analysis (PHA)
Overview
• Dengan meningkatnya kesadaran
karyawan, manajemen dan publik tentang
Keselamatan, orang menjadi kurang
toleran terhadap Risiko.
• Hal ini mengakibatkan meningkatnya
kekhawatiran atas dampak Keselamatan,
Kesehatan dan Lingkungan dari fasilitas
pabrik dan kegiatannya, opini publik yang
lebih kuat, litigasi yang lebih tinggi dan
Peraturan yang lebih ketat. 4
Regulatory Requirements for Major
Hazard Installations (MHI)
• Undang-Undang Pabrik dan Mesin (FMA)
1967
• - Inspeksi rutin pabrik dan kapal.
• Undang-Undang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (OSHA) 1994 - Tugas Umum
Pengusaha.
• Pengendalian Kecelakaan Bahaya Besar
Industri (CIMAH) 1996 – Safety Case, ERP On
dan Off-site dan Informasi kepada Publik.

5
 Aim of PHA system
• Tujuannya adalah untuk
mengevaluasi risiko yang terkait
dengan Bahaya Proses, menilai
Kinerja Perlindungan yang ada dan
membuat Rekomendasi untuk
memastikan bahwa Risiko dikelola
dengan baik dalam tingkat yang
dapat ditoleransi
6
 Course Objectives – Modul 1
• Bagian 1 - Pengantar bahaya, risiko, dan
manajemennya
• Bagian 2 - Ikhtisar kerangka kerja
Manajemen Keselamatan Proses (PSM)
• Bagian 3 - Tinjauan proses Analisis
Bahaya Proses (PHA), khususnya studi
HAZOP
• Bagian 4 - Menghubungkan Kontrol
melalui Sistem Manajemen Keselamatan
(SMS) 7
 Part 1

Bahaya & Risiko, dan

manajemennya

8
 Past Oil and Gas and Processing Industry
Accidents
Flixborough, 1974
• Ledakan sikloheksana
• 28 tewas
Bophal, 1984
• Pelepasan metil-isosianat
(MIC)
• Lebih dari 2000 tewas
Pasadena, 1989
• Ledakan polietilen
• 23 tewas
Piper Alpha, 1988
• Ledakan hidrokarbon
• 167 tewas
9
What are the Losses from these
Accidents?
• Korban jiwa dan cedera pada publik dan staf;
• Biaya signifikan kerusakan fasilitas perusahaan, properti
publik dan lingkungan;
• Kehilangan waktu produksi;
• Kerusakan reputasi perusahaan dan hilangnya
pelanggan;
• Tanggung jawab perusahaan / manajemen senior atas
keterlambatan pasokan, kerusakan properti publik atau
lingkungan, cedera / kematian (penjara / denda /
kehilangan izin operasi / kehilangan pekerjaan);
• Biaya investigasi, dokumen dan biaya hukum; dan
• Peningkatan premi asuransi. 10
Accident Cost Iceberg
• Dari sudut
pandang
keuangan,
biaya akibat
kematian dan
cedera
hanyalah
sebagian kecil
dari
keseluruhan
dampak
keuangan pada
bisnis
11
 Definitions
• BAHAYA - Cedera fisik atau kerusakan kesehatan,
kerusakan properti atau / dan kerusakan lingkungan
• BAHAYA – Sumber bahaya bagi kehidupan manusia
• KESELAMATAN – Bebas dari bahaya / bahaya, kebalikan
dari risiko
Contoh bahaya:
• - Persediaan etilen dalam lingkup penyimpanan
• - Uap bertekanan tinggi
• - Pergerakan kendaraan berat di lokasi
• (Catatan: Kehilangan penahanan adalah realisasi
bahaya)
12
Examples of Natural Disasters
• BENCANA ALAM
• Tsunami
• Gempa bumi
• Badai angin (topan, angin topan, siklon, dll.)
• Banjir
• Letusan Gunung Berapi
• Serangan meteor
• BENCANA buatan manusia bisa sama
buruknya.
13
 Definitions
• KECELAKAAN – Suatu peristiwa yang
dihasilkan dari realisasi bahaya yang
sebenarnya, yang mengakibatkan cedera
dan kerusakan.
• Mereka mungkin karena penyimpangan
mendadak yang tidak diinginkan dari
kondisi operasi normal, di mana beberapa
tingkat kerusakan disebabkan.
• Terkadang istilah netral "peristiwa" atau
"insiden" digunakan sebagai pengganti
"kecelakaan" 14
 Definitions
• RISIKO – Kemungkinan peristiwa tertentu yang tidak
diinginkan terjadi dalam periode tertentu atau keadaan
tertentu
Contoh:
• Acara yang Tidak Diinginkan: Mobil mogok dan terdampar
di daerah terpencil atau di malam hari
• Kemungkinan: Sekali dalam 5 tahun
• Risiko: Terdampar di daerah terpencil / pada malam
hari sekali dalam 5 tahun
• Kejadian yang Tidak Diinginkan: Ledakan gas di area
pemrosesan yang padat dan cedera
• Kemungkinan: Sekali dalam 20 tahun
• Risiko: Cedera akibat ledakan gas sekali dalam 20
15
tahun
 Risk - Exercise
• Beri peringkat risiko (Tinggi, Sedang atau Rendah)
dari aktivitas atau teknologi berikut dan bandingkan
peringkat Anda dengan risiko profesional
• Mengendarai kendaraan bermotor
• Rokok
• Mengendarai sepeda motor
• Berenang
• Bekerja di lokasi konstruksi besar
• Penerbangan komersial
• Kebakaran
• Bepergian dengan kereta api
• Bekerja di pembangkit listrik tenaga nuklir
16
 Aspects of Risk
1.Elemen waktu yang terlibat
2.Dua dimensi (Tingkat Keparahan /
Kemungkinan)
3.Kuantitas yang dianggap berasal
(tidak ada sebagai kuantitas yang
dapat diukur)
4.Ini adalah probabilitas dan karenanya
terkait dengan ketidakpastian
17
 Understanding Risk
• Benar-benar menjawab serangkaian pertanyaan:
• Apa yang bisa salah? (Identifikasi)
• Seberapa besar kemungkinannya salah?
(Kemungkinan)
• Seberapa buruk yang bisa terjadi jika salah (Keparahan)
• Apakah saya perlu khawatir tentang itu?
• Apa saja pilihan saya untuk tindakan Kontrol?
• Apa tindakan terakhir saya? ( Pengambilan Keputusan
cepat)
• Analisis kecelakaan aktual telah menunjukkan bahwa satu
atau lebih pertanyaan di atas belum ditangani secara
memadai oleh suatu organisasi.
18
How Low is Low Enough?
• Bagaimana kita tahu bahwa risiko cukup
rendah untuk dapat diterima?
• Risiko bukanlah kuantitas absolut, itu
relatif. Oleh karena itu, kita memerlukan
beberapa ukuran risiko, sehingga risiko
relatif dapat dibandingkan.
• Risiko suatu peristiwa hanya dapat
dipahami dibandingkan dengan risiko
lainnya.
19
 Risk Measurement
• Pengukuran risiko dapat bersifat kualitatif,
semi-kuantitatif atau kuantitatif
• Proses keseluruhan umumnya sama,
perbedaannya terletak pada pendekatan
frekuensi dan evaluasi konsekuensi
• Perbedaan ini tercermin dalam bagaimana
risiko disajikan dan langkah-langkah
mitigasi dievaluasi

20
 Objectives of Risk Measurement

• Untuk mengidentifikasi dan memberi

peringkat risiko dalam urutan kepentingan
• Untuk memberikan perbandingan risiko
yang obyektif
• Untuk membantu keputusan tentang
penerimaan risiko (bandingkan dengan
kriteria yang ditetapkan)
• Untuk membantu keputusan proyek
modal.
21
 Qualitative Risk Representation
• Risk Matrix Approach
(next slide contains categories)

22
Qualitative Risk Representation

23
 Risk Matrix Management
Philosophy
• Tidak memiliki risiko dalam kategori "Sangat Tinggi".
Kurangi ke setidaknya level "Tinggi".
• Mengurangi risiko "Tinggi" ke tingkat yang lebih rendah,
atau setidaknya ke tingkat ALARP.
• Kurangi risiko "Sedang" menjadi "Rendah" jika
memungkinkan, atau setidaknya ke tingkat ALARP.
• Mengelola risiko residual melalui
• SMS efektif.

24
 Part 2

Ikhtisar
Manajemen Keselamatan
Proses
(PSM)

25
 Proactive Approach – Risk
Management
“Jika Anda tidak mengelola risiko Anda,
mereka akan mengelola Anda "
Perlu melakukan penilaian risiko yang
sistematis
Perlu mengembangkan profil risiko yang
sesuai
Perlu mengkoordinasikan dan mengelola
serangkaian kegiatan yang mengendalikan
risiko
26
 Process Safety Management
(PSM)
• Manajemen Keselamatan Proses (PSM) adalah
standar Otoritas Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(OSHA).
• Petronas telah menerapkan kerangka kerja
Manajemen Keselamatan Proses (PSM) berdasarkan
standar OSHA. Semua situs Petronas diwajibkan untuk
mematuhi dan memenuhi persyaratan dan harapan
standar.
• Standar PSM berisi persyaratan untuk pengelolaan
bahaya yang terkait dengan proses yang
menggunakan bahan kimia berbahaya untuk
membantu memastikan tempat kerja yang aman dan
sehat. 27
 Process Safety Management
(PSM)
• Mengklarifikasi tanggung jawab pengusaha dan
kontraktor yang terlibat dalam pekerjaan yang
mempengaruhi atau berlangsung di dekat proses untuk
memastikan keselamatan karyawan, kontraktor, dan
publik
• Memerlukan tinjauan Analisis Bahaya Proses (PHA).
PHA adalah tinjauan menyeluruh, teratur, dan
sistematis tentang apa yang bisa salah dan
perlindungan apa yang harus diterapkan untuk
mencegah pelepasan bahan kimia berbahaya
• Metodologi PHA harus sesuai dengan kompleksitas
proses.
28
Process Safety Management (PSM)
Mandat:
Analisis Bahaya Proses (PHA)
Menetapkan batas operasi proses normal -
Parameter Operasi Kritis (COP) dan Indikator
Kinerja Utama (KPI)
Prosedur untuk semua fase operasi yaitu operasi
rutin, start-up, pemeliharaan, operasi abnormal
dan darurat dan shutdown darurat
Standar seleksi, pelatihan, dan kompetensi
karyawan dan kontraktor
Komunikasi dan konsultasi dengan karyawan
29
Ulasan pra-start-up
Process Safety Management (PSM)
Mandat (lanjutan)
Manajemen Perubahan untuk proses, sistem
perizinan, prosedur operasi sementara
Evaluasi integritas mekanik peralatan kritis
Perencanaan, latihan, dan tanggap darurat
tindakan darurat
Investigasi insiden yang melibatkan pelepasan
atau nyaris celaka
Audit kepatuhan PSM Framework dan SMS

30
 Why Process Safety
Management (PSM)?
– Persyaratan peraturan
– 'Duty of care' untuk melindungi
kesehatan dan keselamatan karyawan
dan masyarakat, serta lingkungan dari
aktivitas perusahaan
– Meminimalkan gangguan bisnis
– Alokasikan sumber daya secara tepat
waktu dan hemat biaya
31
 Part 3

Teknik Analisis Bahaya

Proses (PHA)
To be considered

32
 Process Hazard Analysis
Analisis Bahaya Proses (PHA) adalah tinjauan sistematis
tentang apa yang bisa salah dan perlindungan apa yang
harus diterapkan untuk mencegah pelepasan bahan kimia
berbahaya
Analisis Bahaya Proses digunakan untuk mengelola
keselamatan proses dengan:
Mengidentifikasi bahaya
Mengkarakterisasi bahaya dalam hal konsekuensi potensial,
kemungkinan terjadinya;
Memberikan wawasan dengan memberikan tingkat risiko
relatif, dan tolerabilitasnya sebagai bahaya individu atau
sebagai kolektif

33
Process Hazard Analysis (PHA)
Process
Training, Support and Define the context

Hazard Identification
Communication

and Review
Monitor
Risk Assessment

Risk Analysis

Risk Evaluation

Treating Risk

34
 Define Context
Kerangka PHA untuk kegiatan-kegiatan berikut:
tahapan yang sesuai (konsultasi, keterlibatan desainer,
operator, pengelola, kontraktor, konsultan spesialis)
Mendefinisikan tujuan yang tepat dari penelitian,
pendekatan umum yang akan diambil, dan bagaimana
hasilnya akan digunakan
Pengumpulan dan persiapan informasi yang diperlukan,
dan
Identifikasi area tanaman/aktivitas yang akan dinilai
"Metodologi PHA harus sesuai dengan kompleksitas
proses."

35
 Define Context
Diperlukan (kebijakan perusahaan, kriteria
risiko, filosofi desain, filosofi manning, filosofi
pelatihan)
Informasi desain pabrik (dasar desain, register
bahaya, sipil & mekanik, kapasitas dan
inventaris)
Informasi teknologi proses (bahan, mudah
terbakar, toksisitas, kimia proses, bahan
konstruksi, P&ID, klasifikasi listrik, prosedur
operasi)
Informasi Keselamatan Proses (interlock, deteksi,
atau sistem supresi dan desain sistem bantuan 36
 Hazard Identification (HAZID)
Tinjauan sistematis sistem untuk
mengidentifikasi jenis bahaya bawaan yang
ada, bersama dengan cara-cara di mana
mereka dapat direalisasikan (apa yang bisa
salah dan dalam keadaan apa)
Identifikasi Bahaya (HAZID) mengidentifikasi
Tindakan Pengendalian (CM) baik di sisi
pencegahan dan perlindungan dari Urutan
Peristiwa
Dokumentasi dan pengetahuan yang dihasilkan
dalam fase PHA ini sangat penting untuk
Penilaian Risiko yang efektif. 37
Hazard Identification (HAZID)
Identifikasi Bahaya memiliki tujuan sebagai
berikut:
Tentukan jenis dan kisaran konsekuensi
berbahaya
Tentukan Urutan Kejadian yang Dapat
Menyebabkan Peristiwa Kecelakaan Besar
Evaluasi awal signifikansi bahaya yang
diidentifikasi termasuk pertimbangan
perlindungan yang ada / yang diusulkan
Ingat: Bahaya yang tidak teridentifikasi dapat
merusak efektivitas seluruh proses PHA 38
 Hazard Identification – Incident
Event Sequence
• Urutan kejadian kejadian terdiri dari:
• Memulai peristiwa – kegagalan peralatan atau
komponen / tindakan manusia
• Insiden berbahaya - kehilangan penahanan /
kehilangan kendali
• Peristiwa hasil - kebakaran / ledakan /
pelepasan gas beracun
• Konsekuensi insiden - efek fisik langsung /
bahaya utama pada target yang rentan (orang,
properti, lingkungan)
• Eskalasi insiden
39
Hazard Identification Methodology
INPUT PROCESS OUTPUT

Databases

Previous work

Experience

Site visits HAZARD Failure cases

and consequences

Plant facilities IDENTIFICATION

Safety systems

Assumptions

40
 Hazard Identification (HAZID)
Techniques
• Inspeksi Lokasi

• Brainstorming

• Teknik bagaimana-jika (SWIFT)

• Daftar Periksa / Studi berbasis skenario (yaitu HAZID)

• Studi Bahaya dan Operabilitas (HAZOP)

• Mode Kegagalan dan Analisis Efek (FMEA); atau

• Analisis Pohon Patahan (FTA)

41
 HAZOP – Definition & History
• Ini adalah teknik tinjauan desain yang
digunakan untuk identifikasi bahaya dan
kekurangan desain yang dapat
menimbulkan masalah operabilitas.
• Hal ini umumnya diterapkan di mana
operasi yang terlibat dapat berbahaya dan
konsekuensi dari kegagalan untuk
mengendalikan bahaya mungkin signifikan
dalam hal kerusakan pada kehidupan,
properti dan lingkungan 42
 HAZOP – Definition & History
• Ini dikembangkan di industri Kimia
dan Petrokimia Inggris pada tahun
1977, untuk menilai keamanan pabrik
dan proses kompleks yang memiliki
potensi bahaya yang signifikan.
• Ini telah digunakan secara luas sejak
saat itu dalam studi keselamatan
untuk industri, nuklir dan pabrik kimia,
termasuk instalasi lepas pantai.
43
 Hazard and Operability Studies (HAZOP)
techniques
• Ini adalah teknik sistematis untuk mengidentifikasi
bahaya dan masalah operabilitas;
• Pertimbangkan berbagai penyimpangan dari maksud
desain dengan penerapan kata panduan;
• Mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyimpangan
ini;
• Mengevaluasi perlindungan yang ada;
• Merekomendasikan tindakan, jika perlu, untuk mengatasi
masalah yang diidentifikasi; dan
• Catat hasil, termasuk membuat rekomendasi.
• Perhatikan bahwa ini tidak terlalu efektif untuk kegagalan
mekanis atau hilangnya bahaya penahanan, tetapi lebih
efektif untuk bahaya proses 44
 HAZOP Guidewords
• NO No Less More Reverse
• MORE Flow X
X X X
• LESS
• PART OF Temperature X X
• AS WELL AS Pressure X X
• REVERSE
Level X X
• OTHER THAN
Chemical comp. Other
Physical state X
Type of use: normal X
start-up X
shutdown X

45
 The HAZOP
Methodology
Select a System
Select a Sub-System of chosen
System (e.g. feed line to vessel)

Apply a Guide Word

Deviation

Examine Possible Causes

Examine Consequences

Assess Safeguards

Decide on any required Actions

Repeat for other Guide Words

Repeat for all Sub-Systems

HAZOP Completed

46
 Framework for Risk Acceptability
Intolerable Risk

Unacceptable region Risk cannot be justified

save in extraordinary
circumstances

The ALARP Tolerable only if risk

demonstration DIVERGING LINES reduction is
region INDICATING impracticable
(Risk is tolerable INCREASING RISK or if its cost is grossly
only if ALARP disproportionate to the
demonstrated) improvement gained

Broadly Acceptable Necessary to maintain

region assurance that risk
(No need for detailed remains at this level. This
working to demonstrate is also part of ALARP
ALARP)
Negligible Risk

47
 Part 4

Menghubungkan Tindakan
Pengendalian Bahaya ke Sistem
Manajemen Keselamatan (SMS)
Awareness

48
 Elements of a Safety Management System
Set elemen:
Organisasi dan tanggung jawab;
Seleksi, kompetensi, keterlibatan &;
komunikasi karyawan;
Dokumentasi informasi keselamatan proses
dan manajemen informasi;
* Manajemen risiko (Identifikasi Bahaya,
penilaian dan pengendalian
risiko);Keselamatan dan integritas dalam desain,
konstruksi dan commissioning

49
 Elements of a Safety Management System

Operasi dan pemeliharaan (prosedur terkait,

inspeksi, pengujian dan pemantauan);
Manajemen perubahan;
Kesiapsiagaan dan tanggap darurat;
Manajemen layanan pihak ketiga (pengadaan,
kontraktor, lainnya);
Pelaporan, investigasi, dan tindak lanjut insiden;
Audit dan tindakan korektif, termasuk pengawasan
kesehatan; dan
Tinjauan manajemen untuk perbaikan
berkelanjutan.
50
 Implementation of Process Hazard
Analysis (PHA) into the Safety
Management System (SMS)
• Semua Bahaya yang diidentifikasi oleh
Process Hazard Analysis (PHA) harus
dicatat dalam Daftar Bahaya yang
merupakan bagian dari Sistem Manajemen
Keselamatan (SMS).
• Semua tindakan pengendalian yang
diidentifikasi oleh PHA harus dikelola oleh
unsur-unsur Sistem Manajemen
Keselamatan (SMS). 51
 Implementation of Process Hazard
Analysis (PHA) into the Safety
Management System (SMS)
• Langkah-langkah pengendalian penting
yang diidentifikasi melalui PHA memerlukan
Standar Kinerja, Indikator Kinerja, rezim
Pengujian, dll.
• Proses manajemen risiko siklus hidup
memastikan bahwa ini terjadi dari konsepsi
proyek hingga akhir masa operasional /
dekontaminasi
52
Implementation of Process Hazard Analysis
into the Safety Management System
Alat/kegiatan yang umumnya terdiri dari
bagian-bagian Sistem Manajemen
Keselamatan (SMS) antara lain:
Rencana pelatihan dan manajemen kompetensi
keterampilan
Prosedur operasi / pemeliharaan
Sistem manajemen pemeliharaan
Inspeksi, Verifikasi, Audit
Rencana Tanggap Darurat (ERP)
53
 Implementation of SMS
• Rencana
• - Memastikan prosedur dikembangkan
• - Pastikan instruksi kerja selesai Plan Do

• - Mengembangkan modul pelatihan

• Melakukan
• - Melakukan pelatihan Act Check

• - Mulai menggunakan prosedur

• - Memberikan bantuan awalnya dalam menggunakan
• Prosedur dengan benar
• Periksa
• - Verifikasi bahwa prosedur dipahami
• - Pastikan prosedur digunakan dengan benar
• Bertindak
• - Mulai menggunakan prosedur secara rutin
• - Adakan pertemuan umpan balik dan ambil tindakan perbaikan
sampai sistem terpenuhi. 54
 Some Problems with Implementation into
the SMS

• Budaya keselamatan bertentangan dengan

inisiatif manajemen
• Kurangnya pemahaman tentang bahaya
• Kurangnya sumber daya yang memadai
• Kurangnya keterampilan yang memadai
• Persepsi buruk tentang pentingnya SMS,
dipandang sebagai pekerjaan ekstra yang
tidak perlu
• Tidak memahami perbedaan antara
Keselamatan Proses dan Keselamatan Kerja
55
 Features of a Safety
Management System*

* Ref: Safety Case Guidelines, NOPSA, Australia, 2004

56
 Part 5

Case Studies

Examples

57
Case Histories of Past Incidents
• Pelajaran dapat dipelajari dari hal-hal berikut:
• - Sejarah kasus insiden masa lalu di fasilitas
perusahaan
• - Sejarah kasus insiden di industri lepas
pantai di seluruh dunia
• - Laporan investigasi insiden masa lalu
• Memahami penyebab insiden dan berhubungan
dengan elemen / prosedur SMS yang sesuai
• Identifikasi apakah rekomendasi dari penyelidikan
sebelumnya berlaku untuk sistem sendiri
• Ambil tindakan untuk memastikan 'celah' ini
dihilangkan
58
 BP Refinery Explosion – Texas, USA 2006
• Maret 2006 – Ledakan besar di kilang minyak yang
dioperasikan oleh BP di Texas City
• 15 korban jiwa, 170 luka-luka, kerusakan properti yang
luas
• Investigasi Badan Investigasi Keselamatan &; Bahaya
Bahan Kimia AS menghasilkan Laporan Baker
• Area Perbaikan Utama yang diidentifikasi dalam
Laporan Baker
• Budaya Keselamatan Perusahaan
• - Kepemimpinan dan akuntabilitas keselamatan
proses
• - Pemberdayaan dan komunikasi karyawan
• - Kurangnya sumber daya dan tingkat lembur yang
59
tinggi
 LESSONS FROM TEXAS CITY
23RD MARCH 2005
Temuan laporan Baker terkait dengan sistem
PSM:
Kegagalan sistemik dalam identifikasi, penilaian,
dan analisis risiko proses;
Kegagalan sesuai dengan Standar Keselamatan;
Kurangnya pengetahuan dan kompetensi
keselamatan proses yang memadai di semua
tingkatan;
Kegagalan untuk menetapkan kriteria terukur
untuk manajemen keselamatan proses;
Keterlambatan dalam penerapan praktik eksternal
60
yang baik.
LESSONS FROM TEXAS CITY
23RD MARCH 2005
Business impacts:
• $21 million in fines for safety breaches by
Regulator.
• $ 2 billions in CAPEX and OPEX to
implement required changes in the first 2
years.
• Senior managers ( including Refinery
Managers, Country Managers, Business
Stream Managers and CEOs ) are no
61
longer working at BP.
Case Study: The Piper Alpha
Disaster
Worth Noting

62
 Background
• Pada tahun 1988, Inggris mengalami
salah satu bencana industri terburuk
ketika platform minyak Piper Alpha
dihancurkan oleh api dan ledakan,
yang mengakibatkan 167 korban jiwa
• Bencana itu menyebabkan
perubahan signifikan pada cara
keselamatan diatur dan dikelola di
industri minyak lepas pantai Inggris
63
 What Happened?
• Platform Piper Alpha dioperasikan oleh
Occidental Petroleum Ltd.
• Platform ini terhubung dengan instalasi
yang berdekatan Tartan, Claymore dan
MCP01 oleh pipa bawah laut
• Penyebab langsung kecelakaan itu karena
masalah komunikasi yang berkaitan
dengan serah terima shift dan izin kerja.

64
 What Happened?
• Pekerja shift malam yang tidak menyadari
katup pengaman pompa kondensat telah
dilepas
• Pengapian gas yang bocor dari flensa
kosong menyebabkan kebakaran. Api
menyebar dengan cepat dan kemudian
ledakan besar terjadi karena pecahnya
pipa yang membawa gas ke Piper dari
platform Tartan di dekatnya
65
 Offshore Installation Manager (OIM) on Piper
Alpha
• OIM di Platform Piper tidak berusaha memanggil
helikopter; atau untuk berkomunikasi dengan kapal di
sekitar instalasi; atau dengan pantai atau instalasi lainnya;
atau dengan personel di Piper
• Seorang penyintas mengatakan bahwa pada satu tahap
orang-orang meneriaki OIM dan meminta instruksi dan
prosedur.
• Alasan kepemimpinan OIM yang tidak memadai dan
pengambilan keputusan yang buruk:
• - Menghirup asap mungkin telah melemahkan
kemampuannya untuk mengambil tindakan tegas dan
perintah.
66
 The Response on the Claymore
Platform
• OIM di Claymore Platform menolak
permintaan Inspektur Operasi untuk
menutup jalur minyak utama, OIM ingin
mempertahankan produksi
• OIM enggan mengambil tanggung jawab
untuk mematikan produksi minyak
• Penundaan penutupan Claymore dianggap
telah memperburuk situasi pada Piper

67
 The Response on the Tartan
Platform
• Tartan OIM gagal mematikan produksi
minyak dan gasnya dengan kecepatan
yang cukup.
• Ledakan pada Piper disebabkan oleh pipa
riser gas dari Tartan yang retak dan
menuangkan lebih banyak hidrokarbon ke
platform yang sudah menyala-nyala.
• OIM belum dilatih dalam tanggap darurat
untuk peristiwa sebesar ini.
68
 Crucial Role of an On-Scene
Commanders
• Kemampuan pengelola lokasi di lokasi terpencil dan
berbahaya untuk memerintahkan keadaan darurat harus
baik.
• Manajer lokasi di industri berisiko tinggi mungkin memiliki
beberapa ratus staf di bawah tanggung jawab mereka dan
oleh karena itu harus bertindak sebagai komandan di
tempat kejadian jika terjadi keadaan darurat.
• Keputusan yang diambil pada menit-menit pembukaan
insiden lokasi dapat mencegah keadaan darurat meningkat
menjadi krisis.
• Perhatikan bahwa betapa pentingnya melatih Manajer
Situs sebagai Komandan Di Tempat selama DARURAT!
69
 Piper Alpha Accident
• Sambungkan kembali pompa yang masih dalam
perawatan tanpa pemeriksaan yang memadai) –
pelepasan kondensat
• Tidak ada dinding ledakan – hanya firewall, yang gagal
dalam ledakan di modul C dan pompa kebakaran yang
rusak (pompa air kebakaran tidak dapat beroperasi,
kehilangan daya, kegagalan ruang kontrol, kegagalan
alarm, kegagalan ruang telekomunikasi radio)
• Pecahnya firewall antara modul B & C, dan pecahnya
pipa di modul B, kebocoran minyak mentah besar dan
kebakaran
• Asap dan gas masuk ke tempat tinggal, tidak ada
perintah untuk mengungsi
70
 Piper Alpha Accident
• Eskalasi berlanjut – kegagalan riser
(Tartan ke Piper Alpha – tidak ditutup)
• Tidak ada jalan keluar alternatif yang
tersedia kecuali melompat ke laut.
Sebagian besar dari mereka yang
melompat selamat.
• Tempat tinggal runtuh ke laut
• 167 nyawa hilang di peron, dan 2
penyelamat
71
 Piper Alpha Accident (cont.)
• Izin gagal kerja / tidak diikuti
• Keputusan ad hoc untuk menjaga
produksi tetap berjalan – tidak ada
identifikasi bahaya keputusan
• Desain yang buruk - Tidak ada dinding
ledakan antar modul untuk mencegah
eskalasi
• did not identify deficiencies

72
 Piper Alpha Accident (cont.)
• Desain buruk – Sistem darurat tidak terlindungi dari
insiden
• Tempat tinggal adalah tempat perlindungan sementara -
tidak ada penilaian integritas (asap dibiarkan masuk)
• Peralatan darurat tidak berfungsi - nozel banjir
tersumbat
• Kegagalan prosedur tanggap darurat, tidak ada perintah
untuk mengevakuasi platform
• Sejumlah kontraktor baru – tidak terbiasa dengan
prosedur
• Audit tidak efektif – tidak mengidentifikasi kekurangan

73
 Lessons Learnt from Piper Alpha
• Sebagian besar tenaga kerja Piper
Alpha berjalan ke akomodasi, sesuai
dengan prosedur darurat, di mana
mereka mengharapkan seseorang akan
bertanggung jawab dan akan membawa
mereka ke tempat yang aman – tetapi
mereka dikecewakan

74
 Lessons Learnt from Piper Alpha
• Penyelidikan Publik yang diketuai oleh Lord Cullen
mengkritik kinerja Piper Alpha OIM, serta OIM yang
bertugas di platform Claymore dan Tartan yang
berdekatan, pada malam bencana
• Laporan Penyelidikan Publik merekomendasikan:
• Sistem Manajemen Keselamatan harus mencakup
kriteria operator untuk pemilihan OIM dan
kemampuan komandonya
• Sistem latihan harus digunakan untuk melatih OIM
dan deputi mereka dalam pengambilan keputusan
selama situasi darurat

75
 Concluding Remark
• Sebagai insinyur yang berpengalaman, saya
percaya bahwa setiap Perusahaan Organisasi
yang sukses dalam bisnis, terutama yang
berada di instalasi berbahaya dan berisiko, atau
bahkan Lembaga Pendidikan Tinggi harus dapat
menunjukkan keunggulannya dalam praktik
SMS.
• Bagaimanapun, sekarang ini adalah persyaratan
hukum.
• Dan ada begitu banyak yang bisa diperoleh
dengan menerapkan SMS.
76
 Exercise
• Using HAZID Template
• Using HAZOP Template

77
 CONCLUSION

END OF PRESENTATION
(Question & Answer
Session)

78