PORPROV XII TAHUN 2023 KALIMANTAN TENGAH – KOTAWARINGIN TIMUR

FORM TAHAP II

Dilaksanakan pada tanggal Juni 2023 di Sampit

DETAIL FORM

F o
KONTINGEN KAB/KOTA
r
m CABANG OLAHRAGA u
lir
NOMOR/EVENT/KELAS
P e
n NAMA d
af t
STATUS PADA KONTINGEN
ar a
n NIK KTP/KK
T a
JENIS KELAMIN
h a
p TEMPAT LAHIR 2
in i
TANGGAL LAHIR
di t
er USIA i
m a
PENDIDIKAN TERAKHIR
ol e
h GOLONGAN DARAH

P RHESUS a
ni ti
BERAT BADAN
a
B TINGGI BADAN e
s a
NO. HANDPHONE
r
P AGAMA
O
PEKERJAAN
R
P STATUS PERKAWINAN
R
O UKURAN SEPATU
V SIZE BAJU
XI I
Syarat Keabsahan Data (dokumen yang wajib dilampirkan) :
T 1. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk); a
h 2. Fotocopy KK (Kartu Keluarga); u
n 3. Fotocopy Akta Kelahiran;
4. Fotocopy Ijazah Terakhir bagi yang berusia dibawah 17 tahun;
5. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
Form Tahap II kepada Panitia selambat-lambatnya pada tanggal 28 Februari 2023 di
Sekretariat KONI Kotawaringin Timur – Sampit.
Pada Tahap III (Keabsahan Data) wajib membawa persyaratan atlet berupa KTP asli, KK asli,
Akta Kelahiran asli / Ijazah Terakhir bagi yang berusia dibawah 17 tahun.

2
023 Kalimantan Tengah Kotawaringin Timur