SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK

PENELITIAN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan

Nama :

Angkatan :

Alamat:

No.HP :

Umur :

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan mengerti serta bersedia berpartisipasi
dalam penelitian ini yang berjudul ”Efektivitas Waktu Penggunaan Aplikasi Digital Dental
Survei Terhadap Pengukuran Indeks DMF-T”

Peneliti Padang, 2023

Yang Memberikan Persetujuan

Ireny Mariana (………………………………..)