YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI D. III KEPERAWATAN
Jl. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan – Kota Mataram Telp/Fax.
(0370) 624972

LEMBAR PERSETUJUAN

( Inform Consent )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, saya

menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul

“ Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Muskuloskeletal Pada Kasus Fraktur Femur”

Demikian surat persetujuanini saya buat dengan penuh kesadaran dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram,................................. 2017

Peneliti Responden

( ) ( )