1000620990262044-08502/GL/099/03/2019-AL http://10.245.245.38:28080/case?navigation=printAuthorizationLetter...

PT. Aplikanusa Lintasarta

Menara Thamrin Lt. 18
Jl. MH Thamrin Kav.3 Jakarta 10250
Email : cc.owlexa@lintasarta.co.id
Website : www.lintasarta.net

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :
No. Telp/HP :

Bahwa saya melakukan penda aran Rawat Inap :

Pada Hari/Tanggal : Selasa /05-Mar-2019
Rumah Sakit : PERMATA HATI DURI
Menempa : VIP
Hak kamar : 350000
Atas nama pasien : HARYATI
Nama Asuransi : PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
Hubungan keluarga : diri sendiri / suami / istri / anak *)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Menempa : KAMAR KELAS = VIP/Rp 350.000,- per hari dengan alasan **)
Sesuai Plafon Kamar Kelas Kamar Tidak Tersedia Atas Permintaan Sendiri
Kelas Kamar Penuh Lain-lain : (mohon dijelaskan)
Adapun seluruh selisih biaya (kelas, jasa dokter, lab, obat-obatan, radiologi, dll) penjaminan sebatas Limit, selisih biaya Mohon bayar di tempat
2. Memberikan kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum Rumah Sakit dengan siapa (saya / istri saya/ suami saya/ anak saya )* telah diperiksa atau dirawat untuk memberikan
keterangan lengkap mengenai keadaan / penyakit termasuk data medis terdahulu kepada Owlexa Health care yang telah ditunjuk sebagai pihak ke ga yang sah dari
Asuransi/Perusahaan.
3. Menyadari dan mengetahui bahwa manfaat asuransi kesehatan mempunyai batasan yang telah ditentukan dalam jaminan kesehatan.
4. Berjanji jika oleh sebab apapun juga, jika biaya rawat inap dak sesuai dengan manfaat dan menimbulkan selisih biaya (ekses klaim), maka saya berkewajiban untuk membayar
selisih biaya tersebut kepada Rumah Sakit pada saat pulang rawat inap atau jika selisih biaya tersebut diberitahukan kemudian hari maka saya bersedia menyelesaikan kewajiban
tersebut kepada Rumah Sakit atau Asuransi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan dengan sebaik-baiknya untuk
selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mes nya.

*) Coret yang dak seusai Jakarta, 05, Maret, 2019

*) ✔ yang seusai Yang menyatakan,

( )
Materai Rp. 6000,-

Customer Care : Telp. 021-29830430 & Fax. 021-30498701, Email: callcenter.mi@owlexa.co.id

P R I N T

1 of 1 05/03/2019, 6:31