CASE SCIENTIFIC SESSION

“Tongue Ulcer In A Patient With COVID-19: A Case Presentation”

Diajukan Guna Memenuhi Syarat Dalam Melengkapi

Kepaniteraan Pada Modul Ilmu Penyakit Mulut

Oleh:

NAMIRA QUINIA MAGHFIRA SIREGAR

NPM : 2210070210078

Pembimbing : Dr. drg. Utmi Arma, MDSc

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG

2023
 HALAMAN PERSETUJUAN

Nama : Namira Quinia Maghfira Siregar

NPM : 2210070210078

Telah didiskusikan CSS jurnal yang berjudul:

Ulkus Lidah Pada Pasien Dengan COVID-19: Presentasi Kasus

Mohammad Bashir Nejabi, Noor Ahmad Shah Noor, Nahid Raufi, Mohammad

Yasir Essar, Ehsanullah Ehsan, Jaffer Shah, Asghar Shah and Arash Nemat

Padang, 12 Juni 2023

Disetujui oleh

Dosen pembimbing

(Dr.drg.Utmi Arma, MDSc)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat

dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini yang berjudul ”

Tongue Ulcer In A Patient With COVID-19: A Case Presentation” sebagai salah

satu syarat tugas menyelesaikan kapaniteraan klinik modul lesi jaringan lunak di

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah.

Dalam kesempatan ini dengan tulus dan segala kerendahan hati penulis

menyampaikan rasa terimakasih yang sedalam-dalamnya khususnya kepada yang

terhormat Dr.drg.Utmi Arma, MDSc selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing serta memberikan bantuan dalam menyelesaikan tugas ini. Terima

kasih juga kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas

ini.

Akhir kata penulis mengharapkan Allah SWT melimpahkan berkah-Nya

kepada kita semua dan semoga tugas ini dapat bermanfaat serta dapat

memberikan sumbangan pemikiran yang berguna bagi semua pihak yang

memerlukan.

Padang, 12 Juni 2023

Namira Q.M Siregar

iii
 1

Tongue Ulcer In A Patient With COVID-19: A Case Presentation

Mohammad Bashir Nejabi, Noor Ahmad Shah Noor, Nahid Raufi, Mohammad

Yasir Essar, Ehsanullah Ehsan, Jaffer Shah, Asghar Shah and Arash Nemat

ABSTRAK

Latar Belakang: Kemunculan COVID-19 telah meluluhlantakkan banyak belahan

dunia. Dari asimptomatik hingga simptomatik, virus menyebabkan spektrum

presentasi yang luas. Pasien COVID-19 dapat datang dengan manifestasi oral. Di

Afghanistan, COVID-19 sangat membebani sistem perawatan kesehatan, sebagian

besar penduduknya tidak memiliki kebersihan mulut yang baik. Hal ini membuat

rongga mulut menjadi tempat yang sempurna bagi SARS-CoV-2 untuk

menunjukkan tanda-tanda klinis.

Presentasi kasus: Seorang pria berusia 62 tahun dievaluasi di Klinik Kedokteran

Gigi Pendidikan Universitas Ilmu Kedokteran Kabul untuk lesi erosif yang

menyakitkan pada permukaan dorsal lidahnya. Pasien juga mengeluhkan demam,

batuk, dan perubahan rasa. Kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Jepang

Afghanistan untuk tes COVID-19 dan dinyatakan positif. Pasien diawasi untuk

pengobatan SARS-CoV-2. Setelah 2 minggu, pasien dinyatakan negatif dan

kembali ke Klinik Kedokteran Gigi Pendidikan Universitas Ilmu Kedokteran

Kabul untuk di tindak lanjut. Meski tidak ada tanda-tanda lain dari COVID-19,

lesi erosif yang menyakitkan di lidahnya tetap ada. Evaluasi oral dilakukan dan

pasien disarankan untuk mempraktikkan kebersihan rongga mulut yang baik.

Setelah 10 hari, kami mengamati adanya geographic tongue tanpa gejala tanpa
 2

demam dan mialgia dan lesi pada permukaan dorsal lidah membaik dari kondisi

parah menjadi sedang.

Kesimpulan: Sebagai kesimpulan, pasien suspek atau konfirmasi SARS-CoV-2

harus diskrining untuk gejala dan temuan fisik pada mukosa mulut. Untuk

mencegah hasil seperti itu, program kesadaran perlu diterapkan untuk diagnosis

dan pengelolaan gejala klinis di antara pasien.

LATAR BELAKANG

Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), penyakit virus yang dinyatakan

sebagai pandemi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada Maret 2020, telah

menyebabkan krisis kesehatan global yang mempengaruhi puluhan juta orang

dengan konsekuensi yang menghancurkan kesehatan dan ekonomi [1]. Penyakit

ini disebabkan oleh Novel Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

coronavirus-2 (SARS-CoV-2), yang menyebabkan pneumonia virus [2]. Virus ini

menimbulkan gejala klinis yang sangat bervariasi, dari asimptomatik hingga

ringan, berat, dan kritis [3]. Sebagian besar kasus muncul dengan gejala ringan,

termasuk batuk kering, demam, sakit tenggorokan, hidung tersumbat, dan mialgia.

COVID-19 yang parah ditandai dengan pneumonia berat, dan kasus kritis meliputi

gagal nafas, syok septik, dan kegagalan banyak organ. Telah dilaporkan bahwa

manifestasi atipikal dalam beberapa kasus dapat menjadi manifestasi pertama atau

satu-satunya dari penyakit ini [4]. Manifestasi oral telah dilaporkan dalam

beberapa publikasi [5-7]. Langit-langit dan lidah merupakan lokasi yang paling

sering, diikuti oleh gingiva dan bibir. Nyeri dilaporkan oleh 75% pasien dan 25%

melaporkan perubahan rasa [8-13]. Selain itu, manifestasi oral yang paling sering
 3

dilaporkan termasuk lesi ulseratif, lesi vesikobulosa/makula, dan sialadenitis akut

pada kelenjar parotis (parotitis) [14]. Etiologi lesi oral pada pasien COVID-19

masih belum pasti dan terlihat multifaktorial. Munculnya lesi tersebut mungkin

terkait dengan aksi langsung atau tidak langsung dari SARS-CoV-2 pada sel

mukosa mulut, hipersensitivitas obat yang digunakan dalam pengobatan COVID-

19, penurunan kondisi kesehatan umum pasien karena penyakit dan lama rawat

inap [15]. Mungkin ada hubungan antara COVID-19 dan manifestasi oral, tetapi

tanda-tanda ini seringkali tidak terdeteksi karena kurangnya pemeriksaan intraoral

selama pasien di Rumah Sakit [16]. Oleh karena itu, dalam artikel ini, kami

bertujuan untuk melaporkan kasus manifestasi oral pada pasien yang terdiagnosis

COVID-19. Kasus ini didasari pada temuan penelitian sebelumnya seraya

memperhatikan pentingnya pemeriksaan mulut lengkap untuk lebih memahami

patologi dari perubahan mulut.

PRESENTASI KASUS

Pada 16 Agustus 2020, seorang pria berusia 62 tahun datang ke Klinik

Kedokteran Gigi Pendidikan Universitas Ilmu Kedokteran Kabul, karena ulkus

erosif yang menyakitkan di permukaan dorsal lidah selama satu minggu. Pasien

melaporkan bahwa dua minggu sebelumnya pasien mengalami demam, batuk,

perubahan rasa, disfungsi penciuman, dan sesak dada. Pasien dirujuk ke Rumah

Sakit COVID-19 setempat (Rumah Sakit Afghanistan-Jepang) untuk perawatan

SARS-CoV-2. Tes rRT-PCR-nya positif. Pasien diobati dengan azitromisin 500

mg setiap hari selama satu minggu dan ceftriaxone 1 g dua kali sehari selama 3

hari. Setelah 2 minggu, tes COVID-19 berulang menunjukkan hasil negatif.

 4

Ketika pasien datang ke klinik kedokteran gigi, semua gejalanya telah hilang

kecuali lesi erosif yang menyakitkan di permukaan dorsal lidahnya. Pasien

memiliki riwayat diabetes mellitus-tipe-2 terkontrol dan hipertensi sedang. Beliau

tidak memiliki riwayat penyakit mulut seperti kandidiasis, lichen planus, atau

HSV.

Pemeriksaan fisik menunjukkan suhu normal (37C); tekanan darah

135/88 mmHg, detak jantung 80; tingkat pernafasan 19, dan saturasi oksigen 98%.

Kami mengamati ulkus geografis putih dengan batas tidak teratur di dorsum lidah.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan differential leukocyte count

(DLC) dan total leukocyte count (TLC) normal, protein C-reaktif 22,4/L, dan

glukosa 120 mg/L. Computed tomography paru-paru menunjukkan kekeruhan

tanah kaca ringan secara bilateral. Reaksi berantai polimerase (PCR) dari sampel

faring mendeteksi HSV-1 dan pasien diobati dengan Acyclovir 5 mg/kg intravena

tiga kali sehari selama 7 hari tanpa efek pada lesi oral selama pengobatan.

Untuk mengontrol nyeri ulkus, dokter gigi kami memberikan terapi

fotobiomodulasi (PBMT) selama 10 hari. Setelah 2 hari PBMT, pasien

melaporkan gejala mereda dan pada hari ke 11 setelah pengobatan PBMT, lesi

sebagian sudah teratasi [17]. Selain terapi tersebut, kami merekomendasikan

antibiotik (Azitromisin 500 mg selama 1 minggu), agen antiseptik (Chlorhexidine

0,12%, obat kumur bebas alkohol, dan H2O2 1%), dan agen antijamur (flukonazol

200 mg tablet selama 1 minggu) untuk pencegahan infeksi sekunder. Pasien

disarankan untuk menghindari makanan panas dan pedas, tetapi minum banyak
 5

cairan dan makan makanan yang hambar. Kami juga menyarankan pasien untuk

mempraktikkan kebersihan mulut yang baik.

Pada 30 Agustus 2020, pasien kembali untuk tindak lanjut. Selama

pemeriksaan, pasien memiliki gejala klinis yang lebih sedikit, dan ukuran serta

massa lesi berubah menjadi sedang dibandingkan dengan bentuk yang parah pada

pemeriksaan pertama. (Gbr. 1).

Gambar 1. a Lidah pecah-pecah dengan bekas luka putih setelah pemulihan

COVID 19; b Setelah 4 minggu pasien merasa lebih baik dan hanya mengeluh
 6

lidahnya terbakar saat makan makanan panas; c 4 minggu setelah pemeriksaan

pertama.

DISKUSI DAN KESIMPULAN

Penelitian saat ini menunjukkan bahwa kerusakan akibat virus corona pada organ

pernafasan dan organ lainnya dapat dikaitkan dengan distribusi reseptor enzim

pengonversi angiotensin 2 (ACE2) dalam sistem manusia [18]. Oleh karena itu,

sel dengan distribusi reseptor ACE2 dapat menjadi sel inang bagi virus dan

selanjutnya menyebabkan reaksi inflamasi pada organ dan jaringan terkait, seperti

lidah, mukosa, dan kelenjar ludah. Dalam analisis terhadap 49 pasien COVID

yang dikonfirmasi, Zhong dan rekannya menemukan ekspresi ACE2 yang tinggi,

dan tingkat deteksi RNA SARS-CoV-2 yang tinggi dalam air liur [19]. Selain itu,

bukti yang ada belum menetapkan agen farmakologis yang efisien dan aman

melawan COVID-19, dan potensinya terkait dengan beberapa reaksi merugikan,

termasuk lesi oral. Juga, infeksi akut COVID-19, bersama dengan tindakan

terapeutik terkait, berpotensi berkontribusi pada hasil yang merugikan terkait

kesehatan mulut, kemungkinan mengarah ke berbagai infeksi jamur oportunistik,

infeksi virus herpes simpleks oral (HSV-1) berulang, dysgeusia, xerostomia

terkait dengan penurunan aliran saliva, ulserasi dan gingivitis sebagai akibat dari

sistem kekebalan tubuh yang lemah dan/atau mukosa mulut yang rentan [20,21].

Selain itu, kurangnya kebersihan mulut, stres, imunosupresi, vaskulitis dan

respons hiperinflamasi sekunder terhadap COVID-19 adalah beberapa faktor

predisposisi utama untuk lesi oral pada pasien positif COVID-19 [22]. Kondisi
 7

mulut yang serupa ditunjukkan oleh pasien kami dan yang lain telah dilaporkan

sebelumnya [9,23].

Literatur yang ada tentang manifestasi oral COVID-19 memberikan

dukungan untuk temuan kami, pengobatan yang diberikan, dan hasil ulkus.

Sebuah tinjauan terhadap lebih dari 170 kasus positif COVID-19 menemukan

perubahan sensasi lidah dan timbulnya ulserasi lidah menjadi gejala yang paling

umum [24]. Penggunaan terapi fotobiomodulasi (PBMT) dalam mengelola lesi

oral telah didokumentasikan dengan baik [25]. Juga, penggunaan spesifik PBMT

sebagai pengobatan yang efektif pada pasien COVID-19 dilaporkan oleh

Soheilifar dan rekan [26]. Pelaporan sebelumnya telah menunjukkan peningkatan

hasil lesi setelah perawatan. Carreras-Presas melaporkan tiga kasus lesi intraoral

yang semuanya dirawat antara 3 dan 10 hari [27].

Terjadinya tanda dan gejala oral harus dipertimbangkan pada pasien

COVID-19, antara lain dysgeusia, petechiae, kandidiasis, ulkus traumatis, infeksi

HSV-1, lidah geografis, ulkus seperti sariawan, dan lain-lain. Santos dan rekan

melaporkan kasus lesi mukosa mulut pada pasien COVID-19 [28]. Manifestasi

dari kasus termasuk herpes simpleks rekuren, kandidiasis, dan benign migratory

glossitis. Para peneliti berpendapat bahwa beberapa kondisi mulut mungkin

merupakan akibat dari pengobatan COVID-19 dan oleh karena itu, profesional

kesehatan mulut harus disertakan dalam tim perawatan klinis. Sebuah tinjauan

terhadap 210 kasus COVID-19 yang melaporkan posisi tengkurap dan alat

ventilasi mekanis di ICU sebagai akibat komplikasi mukokutan oral mencapai

kesimpulan yang sama [29]. Oleh karena itu, pentingnya pemeriksaan klinis
 8

mukosa mulut pada pasien dengan penyakit infeksi di ICU harus ditekankan,

mengingat perlunya dukungan, kontrol nyeri, dan kualitas hidup. Corchuelo dan

rekan melaporkan keberhasilan penggunaan telekonsultasi sebagai memfasilitasi

pendekatan interdisipliner untuk pasien COVID-19 tanpa gejala yang mengalami

Candida albicans, sariawan, petechiae, dan hiperpigmentasi melanin pada tingkat

gingiva [30].

Pemeriksaan mulut secara menyeluruh, sambil mempraktikkan langkah-

langkah perlindungan untuk menghindari penularan virus, penting dalam

mengatasi manifestasi oral COVID-19. Untuk itu, Bordea dan rekan melaporkan

tinjauan sistematis pedoman untuk memberikan perawatan mulut yang aman dan

tepat dilakukan selama pandemi COVID-19 [31]. Sebuah studi retrospektif

terhadap 47 sindrom inflamasi multisistem pada anak-anak (MIS-C) pasien anak

positif, yang dites positif infeksi COVID-19, menyimpulkan bahwa penyedia

perawatan gigi memainkan peran penting dalam deteksi dini MIS-C dan dalam

identifikasi lesi oral pada pasien MIS-C [32]. Selain itu, mereka berpendapat

bahwa insiden MIS-C kemungkinan akan meningkat karena jumlah kasus positif

COVID-19 terus bertambah. Semua hal dipertimbangkan, penyedia layanan

kesehatan mulut dapat memainkan peran penting dalam deteksi dan pengobatan

selanjutnya dari manifestasi oral setelah infeksi COVID-19.

Sebagai kesimpulan, kami menegaskan bahwa masalah yang muncul pada

mukosa mulut pada pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi infeksi SARS-CoV-2

harus dipantau selama pandemi, seperti yang ditunjukkan dalam kasus ulkus lidah

dorsal pada pasien positif COVID-19. Untuk mencegah hasil seperti itu, program
 9

kesadaran perlu dilaksanakan untuk diagnosis dan pengelolaan gejala klinis di

antara pasien.

REFERENSI

1. Melo P, Barbosa JM, Jardim L, Carrilho E, Portugal J. COVID-19

management in clinical dental care. Part I: epidemiology, public health

implications, and risk assessment. Int Dent J. 2021. https:// doi. org/ 10.

1016/j. identj. 2021. 01. 0157.

2. Lai C-C, Shih T-P, Ko W-C, Tang H-J, Hsueh P-R. Severe acute respiratory

syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019

(COVID-19): the epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents.

2020;55(3):105924.

3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the

coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a

report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and

Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239–42.

4. Daruich A, Martin D, Bremond-Gignac D. Ocular manifestation as first sign

of coronavirus disease 2019 (COVID-19): interest of telemedicine during the

pandemic context. J Fr Ophtalmol. 2020;43(5):389–91.

5. Brandão TB, Gueiros LA, Melo TS, Prado-Ribeiro AC, Nesrallah ACFA,

Prado GVB, Santos-Silva AR, Migliorati CA. Oral lesions in patients with

SARSCoV-2 infection: could the oral cavity be a target organ? Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol. 2021;131(2):e45–51.

 10

6. Díaz Rodríguez M, Jimenez Romera A, Villarroel M. Oral manifestations

associated with COVID-19. Oral Dis. 2020. https:// doi. org/ 10. 1111/ odi.

13555.

7. Capocasale G, Nocini R, Faccioni P, Donadello D, Bertossi D, Albanese M,

Zotti F. How to deal with coronavirus disease 2019: a comprehensive

narrative review about oral involvement of the disease. Clin Exp Dent Res.

2020;7:101–8.

8. Ansari R, Gheitani M, Heidari F, Heidari F. Oral cavity lesions as a

manifestation of the novel virus (COVID-19). Oral Dis. 2020;27:771–2.

9. Chaux-Bodard A-G, Deneuve S, Desoutter A. Oral manifestation of Covid19

as an inaugural symptom? J Oral Med Oral Surg. 2020;26(2):18.

10. Ciccarese G, Drago F, Boatti M, Porro A, Muzic SI, Parodi A. Oral erosions

and petechiae during SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. 2021;93(1):129–

32.

11. Cebeci Kahraman F, Çaşkurlu H. Mucosal involvement in a COVID-19-

positive patient: a case report. Dermatol Ther. 2020;33(4):e13797.

12. Martín Carreras-Presas C, Amaro Sánchez J, López-Sánchez AF, Jané-Salas

E, Somacarrera Pérez ML. Oral vesiculobullous lesions associated with

SARS-CoV-2 infection. Oral Dis. 2020;27:710–2.

13. Soares CD, de Carvalho RA, de Carvalho KA, de Carvalho MGF, de Almeida

OP. Letter to Editor: oral lesions in a patient with Covid-19. Medicina oral,

patologia oral y cirugia bucal. 2020;25(4):e563.

 11

14. Halboub E, Al-Maweri SA, Alanazi RH, Qaid NM, Abdulrab S. Orofacial

manifestations of COVID-19: a brief review of the published literature. Braz

Oral Res. 2020. https:// doi. org/ 10. 1590/ 1807- 3107b or- 2020. vol34. 0124.

15. De Sousa FACG, Paradella TC. Considerations on oral manifestations of

COVID-19. J Med Virol. 2021;93(2):667–8.

16. Sinadinos A, Shelswell J. Oral ulceration and blistering in patients with

COVID-19. Evid Based Dent. 2020;21(2):49–49.

17. Bardellini E, Veneri F, Amadori F, Conti G, Majorana A. Photobiomodulation

therapy for the management of recurrent aphthous stomatitis in children:

clinical effectiveness and parental satisfaction. Medicina oral, patologia oral y

cirugia bucal. 2020;25(4):e549–53.

18. Devaux CA, Rolain J-M, Raoult D. ACE2 receptor polymorphism:

Susceptibility to SARS-CoV-2, hypertension, multi-organ failure, and

COVID-19 disease outcome. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53:425–35.

19. Zhong F, Liang Y, Xu J, et al. Continuously high detection sensitivity of

saliva, viral shedding in salivary glands and high viral load in patients with

COVID-19. 2020. https:// doi. org/ 10. 2139/ ssrn. 35768 69.

20. Silva LN, de Mello TP, de Souza RL, Branquinha MH, Roudbary M, Dos

Santos ALS. Fungal infections in COVID-19-positive patients: a lack of

optimal treatment options. Curr Top Med Chem. 2020;20(22):1951–7.

21. Busani S, Bedini A, Biagioni E, Serio L, Tonelli R, Meschiari M, Franceschini

E, Guaraldi G, Cossarizza A, Clini E. Two fatal cases of acute liver failure due
 12

to HSV-1 infection in COVID-19 patients following immunomodulatory

therapies. Clin Infect Dis. 2020. https:// doi. org/ 10. 1093/ cid/ ciaa1 246.

22. Iranmanesh B, Khalili M, Amiri R, Zartab H, Aflatoonian M. Oral

manifestations of COVID-19 disease: a review article. Dermatol Ther.

2021;34(1):e14578.

23. Vieira AR. Oral manifestations in coronavirus disease 2019 (COVID-19).

Oral Dis. 2020;27:770.

24. Zarch RE, Hosseinzadeh P. COVID-19 from the perspective of dentists: a case

report and brief review of more than 170 cases. Dermatol Ther.

2021;34(1):e14717.

25. Hanna R, Dalvi S, Benedicenti S, Amaroli A, Sălăgean T, Pop ID, Todea D,

Bordea IR. Photobiomodulation therapy in oral mucositis and potentially

malignant oral lesions: a therapy towards the future. Cancers.

2020;12(7):1949.

26. Soheilifar S, Fathi H, Naghdi N. Photobiomodulation therapy as a high

potential treatment modality for COVID-19. Lasers Med Sci. 2020. https://

doi. org/ 10. 1007/ s10103- 020- 03206-9.

27. López-Sánchez A, Jané-Salas E, ML SP: Oral vesiculobullous lesions

associated with SARS-CoV-2 infection. Oral Diseases 2020.

28. Dos Santos JA, Normando AGC, da Silva RLC, De Paula RM, Cembranel

AC, Santos-Silva AR, Guerra ENS. Oral mucosal lesions in a COVID-19

patient: new signs or secondary manifestations? Int J Infect Dis. 2020;97:326–

8.
 13

29. Hocková B, Riad A, Valky J, Šulajová Z, Stebel A, Slávik R, Bečková Z,

Pokorná A, Klugarová J, Klugar M. Oral complications of ICU patients with

COVID-19: case-series and review of two hundred ten cases. J Clin Med.

2021;10(4):581.

30. Corchuelo J, Ulloa FC. Oral manifestations in a patient with a history of

asymptomatic COVID-19: case report. Int J Infect Dis. 2020;100:154–7.

31. Bordea IR, Candrea S, Sălăgean T, Pop ID, Lucaciu O, Ilea A, Manole M,

Băbțan A-M, Sirbu A, Hanna R. Impact of COVID-19 pandemic on healthcare

professionals and oral care operational services: a systemic review. Risk

Manag Healthc Policy. 2021;14:453.

32. Halepas S, Lee KC, Myers A, Yoon RK, Chung W, Peters SM. Oral

manifestations of COVID-19 related multi-system inflammatory syndrome in

children: a review of 47 pediatric patients. J Am Dent Assoc. 2020;152:202–8.