Journal Reading

Cancrum Oris (Noma) pada Pasien Dewasa HIV (+): Laporan Kasus
dan Tinjauan Pustaka

Disusun oleh:
Najmi Ilal Hayati, S.Ked 04054821618051
Charita Ulfah Widyawan, S.Ked 04084821719214

Pembimbing:
drg. Budi Asri Kawuryani

DEPARTEMEN GIGI DAN MULUT

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading

Cancrum Oris (Noma) pada Pasien Dewasa HIV (+): Laporan Kasus
dan Tinjauan Pustaka

Oleh:
Najmi Ilal Hayati, S.Ked 04054821618051
Charita Ulfah, S.Ked 04084821719212

Pembimbing:
drg. Budi Asri Kawuryani

Telah diterima sebagai syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik periode 13

September 02 Oktober 2017 di Departemen Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, September 2017

drg. Budi Asri Kawuryani

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan berkah,
rahmat dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan journal reading yang
berjudul Cancrum Oris (Noma) pada Pasien Dewasa HIV (+): Laporan Kasus dan
Tinjauan Pustaka.

Journal reading ini disusun sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Senior
di Departemen Gigi dan Mulut RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada drg.
Budi Asri Kawuryani selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama
penulisan dan penyusunan journal reading ini, serta semua pihak yang telah membantu
hingga selesainya journal reading ini.
Penulis menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan journal
reading ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun
dari seluruh pihak agar journal reading ini menjadi lebih baik dan dapat dipertanggung
jawabkan. Semoga journal reading ini dapat memberikan manfaat dan tambahan
pengetahuan bagi penulis dan pembaca.

Palembang, September 2017

Penulis

iii
iv
 Cancrum Oris (Noma) pada Pasien Dewasa HIV (+): Laporan Kasus
dan Tinjauan Pustaka

K Pedro1, D A Smit2, J A Morkel3

ABSTRAK

Latar belakang: Noma mengacu kepada invasi besar mikroorganisme dari rongga
mulut ke wajah yang dapat menyebabkan gangren, sepsis dan mungkin kematian.
Angka kejadian noma tahun 2006 diperkirakan 100.000-140.000 kasus baru setiap
tahun di sub-Sahara Afrika dengan angka kematian 70% sampai 90%.
Pendahuluan: Gambaran klinis klasik dari pasien noma adalah kerusakan jaringan
wajah yang parah terkait dengan ulserasi pada mulut dan dalam beberapa kasus,
nekrotis gingivitis akut. Laporan kasus berikut menyangkut seorang pasien wanita
berusia 35 tahun yang dirawat di Departemen Maxillo-Facial dan Bedah Mulut di
Tygerberg Oral Health Center.
Laporan Kasus: Seorang wanita berusia 35 tahun dirujuk ke departemen dengan luka
menganga di pipi kanannya disertai dengan nekrosis mandibula. Riwayat medisnya
menunjukkan bahwa dia adalah HIV (+) dan sebelumnya telah didiagnosis dengan
Multi-Drug Resistant TB (MDR). Dia telah gagal pada perawatan untuk kedua penyakit
ini. Pemeriksaan ekstra oral mengungkapkan luka menganga akibat hilangnya jaringan
lunak pipi kanan. Pasien dirawat sehinggaperawatan medis nya dapat dioptimalkan di
bawah pengawasan. Biopsi tulang mandibula dan jaringan lunak yang terkena dilakukan
di bawah anestesi lokal sebagai pasien dianggap sebagai risiko anestesi. Hasil penelitian
menunjukkan acanthosis dengan difus hiperplasia epidermal.
Diskusi: Secara global tampak bahwa infeksi HIV bukan merupakan faktor risiko
yang kuat untuk noma. Di Afrika Selatan, infeksi HIV mungkin memainkan peran
penting dalam patogenesis noma. Dalam kasus ini ada kerusakan jaringan wajah
yang parah terkait dengan ulserasi mulut dan gingivitis necrotising akut.
Peningkatan kejadian noma menunjukkan bahwa hal itu tidak dapat diberhentikan
sebagai momok abad sebelumnya, namun tetap merupakan masalah kesehatan
masyarakat di komunitas termiskin di dunia, masih mengklaim ribuan korban . Oleh
karena itu upaya untuk mengurangi timbulnya noma telah menjadi prioritas untuk
strategi lima poin World Health Organization (WHO). Tujuan dari pengobatan
selama tahap akut bertujuan untuk menjaga pasien tetap hidup dengan pemberian
antibiotik dan pengobatan khusus untuk penyakit saat ini. Setelah tahap awal telah
diatasi dan status gizi yang baik telah dicapai, pasien dapat dinilai untuk pengobatan
bedah rekonstruksi.
Kesimpulan: Gambaran klinis pada kasus ini konsisten dengan fitur klasik yang
dilaporkan dalam literatur. Ini menekankan bagaimana kondisi ini memberikan

1
kontribusi terhadap kerusakan wajah serius dan kelemahan. Kasus ini juga menyoroti
hubungan potensial antara noma dan HIV / AIDS.

LATAR BELAKANG

Kata noma adalah kata Yunani kuno yang berarti 'padang rumput', 'merumput',
dan, dalam arti kiasan, 'dengan cepat menyebar sakit'. Dalam kedokteran, noma
mengacu pada invasi besar mikroorganisme dari rongga mulut ke wajah
menyebabkan gangren, sepsis dan dalam banyak kasus, kematian. 1

Penulis medis masa lalu menyebut kondisi ini sebagai Galenus dan Celsus. Pada tahun
1595, Carolus Battus, yang menetap di Belanda, menulis sebuah bab tentang
'watercancker' di Surgeons Handbook. Pada tahun 1680 Cornelius van de Voorde
memperkenalkan istilah 'noma' untuk gangren oro-facial pada anak-anak. Ia yakin
bahwa kondisi ini bukan karena pertumbuhan kanker melainkan infeksi. 1

Akhir abad kedelapan belas menandai upaya pertama yang berhasil merekonstruksi
wajah yang rusak karena noma, sedangkan dengan pertengahan abad kesembilan belas
literatur medis termasuk rekonstruksi wajah yang luas pada pasien yang sembuh dari
penyakit ini. 1

Noma terjadi terutama di kalangan anak-anak Afrika yang hidup dalam keadaan miskin
dengan kebersihan yang rendah dan layanan sanitasi yang tidak memadai. 2 Peradangan
secara bersamaan melibatkan gingiva dan permukaan mukosa bukal. Pada tahun 1998,
WHO memperkirakan kejadian global tahunan noma sebesar 140.000 dan kematian
terkait pada 70 sampai 80 persen pada pasien tidak segera diobati setelah diagnosis.
Sebuah laporan yang lebih baru memperkirakan kejadian tahunan sebesar 25.000 di
negara-negara berkembang yang berbatasan dengan Sahara.3 Angka untuk tahun 2006
menunjukkan kejadian diperkirakan 100.000-140.000 kasus baru setiap tahun di
sub-Sahara Afrika dengan angka kematian 70 sampai 90%, yaitu sekitar
75.000-100.000 kematian. Angka-angka ini mungkin terlalu diremehkan karena kurang
dari 15% dari kasus akut menerima perawatan medis. 4

2
Alasan lain untuk data epidemiologi pasti untuk noma termasuk kesalahan sistematis
dalam studi longitudinal, misreporting kasus karena tingkat kematian yang tinggi serta
stigmatisasi terkait dengan penyakit yang menyebabkan anak-anak yang terkena
dampak akan dijauhi oleh masyarakat dan dikirim ke lokasi terpencil untuk perawatan
medis . 5-7

Berikut dianggap faktor risiko host (faktor etiologi) terkait dengan noma:

Malnutrisi
Teori virus (misalnya campak)
Teori bakteri (misalnya malaria)
Penyakit melemahkan (misalnya HIV-AIDS; Tuberkulosis (TB);Pneumonia)

Malnutrisi

Mukosa mulut dan gingiva ditandai dengan omset jaringan yang tinggi dan dapat
dipengaruhi oleh kekurangan makanan, yang mengarah ke peningkatan permeabilitas
membran jaringan. Hal ini dapat memfasilitasi dan meningkatkan masuknya patogen
mulut karena kekurangan protein dan vitamin. Selain itu, respon inflamasi lebih lanjut
melemahkan membran jaringan. Jaringan periodontal dan flora mulut juga secara
langsung dipengaruhi oleh akibat lokal dan sistemik dari kekurangan gizi. Peningkatan
flora anaerob, bakteri basil gram negatif dan spirochaetes yang hadir pada anak-anak
yang kekurangan gizi. 5,8

Tindakan penyapihan yang tidak tepat pada berbagai kelompok etnis dapat
menyebabkan kekurangan gizi. Dalam beberapa kasus menyusui yang dihentikan secara
tiba-tiba tanpa transisi bertahap untuk makanan padat dapat menyebabkan kekurangan
vitamin, imunoglobulin, asam amino esensial dan mineral. Pada anak-anak usia
berkembang menjadi kwasiokor dan mungkin juga menderita malaria, campak, penyakit
masa kecil lainnnya dan noma akut. 5

3
Teori virus

Teori virus pada etiologi noma menunjukkan bahwa infeksi dengan virus herpes
bisa menurunkan imunitas lokal, sehingga memfasilitasi pengembangan flora
bakteri patogen. Hipotesis ini awalnya berkaiatn dengan etiologi Acute Necrotizing
Ulcerative Gingivitis (ANUG) tetapi kemudian telah diperluas untuk mencakup noma.
5. 9
Peningkatan jumlah ANUG berkaitan dengan HIV / AIDS juga dapat
berkontribusi pada peningkatan prevalensi noma. Namun, persentase ANUG atau ulkus
oral lain yang berubah menjadi noma, umumnya sangat rendah. 3

10
Tempest percaya bahwa campak merupakan prekursor penting untuk noma.
Campak dapat menyebabkan energi yang lebih rendah dan imobilisasi dari vitamin A
dari hepar. Jika kondisi berubah ke kwashiorkor atau marasmus, itu bisa berakibat
fatal. Anak-anak juga sering hadir dengan ulserasi oral setelah campak, disebut
sebagai ulserasi pasca-campak seperti noma. Selain itu, jaringan yang terganggu
karena kekurangan vitamin rentan terhadap terjadinya noma.10

Teori mikro-organisme

Di negara-negara kurang berkembang, kontribusi malaria untuk noma telah

diperdebatkan. Eckstein mendalilkan bahwa malaria dapat menyebabkan penurunan
kekebalan tubuh dan akibatnya untuk noma. 11

Malodour yang timbul dari nekrosis di lesi noma ditemukan pada pasien yang
terkena dan telah dikaitkan dengan infeksi bakteri sebagai faktor etiologi. Setelah
mengatasi hambatan yang menyulitkan penyelidikan berbagai tahapan infeksi,
perbaikan teknik histologis telah memungkinkan para ilmuwan untuk meneliti dan
mengidentifikasi mikroorganisme dalam lesi. Tujuan utama dari analisis
mikrobiologi adalah untuk membandingkan flora normal dan sakit dengan menekankan
teknik pertimbangan sensitivitas.3 Prevotella melaninogenica, Corynebacterium
pyogenes, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacillus cereus, Prevotella
intermedia dan Fusobacterium necrophorum telah diidentifikasi sebagai agen untuk
noma.

4
Melemahkan imunitas

Setiap gangguan penurunan imunitas dapat memfasilitasi perkembangan lesi bukal

terhadap noma. Penyakit menular lainnya yang telah dianggap sebagai faktor
predisposisi yang cacar, cacar, tifus, demam tifoid, difteri,visceral leishmaniasis
(kala-azar), pneumonia, TB dan, baru-baru ini, AIDS. 3

Berikut ini adalah sosial / faktor etiologi lingkungan:

Kemiskinan

Kebersihan mulut yang buruk

Keterlambatan dalam mencari perawatan medis

Akses terbatas atau fasilitas perawatan kesehatan yang tidak memadai

Kemiskinan merupakan faktor risiko penting, terutama di Afrika di mana kurangnya

sumber daya dapat menyebabkan sanitasi yang buruk, kebersihan mulut dan umum
lebih rendah dan kekurangan gizi kronis. Ada juga kemungkinan lebih tinggi dari orang
tertular noma di daerah dimana agen infektif adalah penyakit menular yang umum. 3,8,12
Bahkan, kejadian noma sesuai dengan distribusi geografis di seluruh dunia dari
3
kemiskinan di negara-negara berkembang. Di negara-negara dan pasti di berbagai
daerah di Afrika, mayoritas penduduk tidak memiliki sikat gigi. Misalnya, hanya
seperlima dari anak-anak di Nigeria menggunakan sikat gigi. Kesehatan mulut yang
buruk dapat mengarah pada perkembangan ANUG dan penelitian di Nigeria
menunjukkan bahwa ANUG dapat dikaitkan dengan noma serta dengan berbagai infeksi
lainnya. 3

PENDAHULUAN

Gambaran klinis klasik dari pasien noma adalah kerusakan jaringan wajah yang parah
terkait dengan ulserasi mulut dan dalam beberapa kasus necrotising gingivitis akut.
3,5,10,13
Mengingat insiden rendah pasien pada tahap awal, gambaran klinis dari
timbulnya noma yang tidak jelas. Beberapa gejala awal adalah demam, malaise,

5
limfadenopati servikal, perdarahan gingiva, lesi mukosa mulut, edema wajah dan
halitosis parah. 14

Ketika terjadi ulkus mukosa mulut dan / atau kulit di atasnya, kerusakan dapat juga
mengenai paparan tulang yang mendasarinya. ANUG merupakan prekursor untuk noma
dan adanya ANUG harus diperhatikan 15 Tahap awal gingivitis yang dimulai pada ujung
papila interdental dan gingiva marginal. Aliran darah ke jaringan yang terinfeksi tidak
16,17
memadai, akhirnya mengakibatkan daerah iskemik dan nekrosis lokal. Ketika
nekrosis berlangsung di luar junction mucogingival, hal itu mempengaruhi alveolar,
labial, palatal, bukal dan mukosa lingual. Ketebalan penuh dari bukal atau lapisan otot
18
labial terlibat dan pada saat ini kondisi ini dikenal sebagai necrotizing stomatitis.
Perkembangan lebih lanjut akan menyebabkan perforasi jaringan wajah dan kulit.
Dalam banyak kasus hal ini dapat terbentuk dalam hitungan hari. Umumnya, kehilangan
5
jaringan eksternal tidak sepadan dengan kerusakan intraoral lebih luas. Selama
pemisahan jaringan lunak, penyerapan gigi dan tulang yang terpapar terjadi secara
spontan. Pada kasus yang parah, kerusakan jaringan yang lebih besar terjadi dengan
hidung, bibir atas, batas infraorbital dan premaxilla juga terpengaruh. 5

Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi adalah pergeseran gigi yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan dan pergeseran sendi, kelainan bentuk wajah ekstrim,
jaringan parut intens, trismus, regurgitasi nasal, fusi mandibula dan maksila dan
kesulitan berbicara. Penderita noma memiliki kesulitan besar menghadapi kerusakan
dan gangguan fungsional. 3, 19

Sebagai penyakit progresif, efek sistemik dapat berupa kelemahan tubuh. Pasien
biasanya demam, dehidrasi dan pengalaman rasa sakit. 5 Gejala klinis seperti takikardia
dan takipnea dan diare berulang mungkin dialami. Dapat juga ditemukan hemoglobin
dan jumlah sel putih yang rendah dan hypo-albuminaemia. Infeksi parasit seperti
malaria dan virus dapat terjadi. 3 lesi orofasial ditandai dengan jaringan parut yang padat
di pinggiran wajah dengan fibrosis yang luas. 10 Ini biasanya terjadi pada satu sisi tetapi
juga dapat juga bilateral. Laporan kasus berikut menyangkut seorang pasien yang
dirawat di Departemen Maxillo-Facial dan Bedah Mulut di Tygerberg Oral Health
Center.

6
LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 35 tahun dirujuk ke Departemen dengan luka menganga di pipi
kanannya disertai dengan nekrosis mandibula nya (Gambar 1 dan 2). Riwayat medisnya
menunjukkan bahwa dia adalah HIV + dan sebelumnya telah didiagnosis dengan
Multi-Drug Resistant TB (MDR). Dia telah gagal pada perawatan untuk kedua penyakit
ini.

Pada pemeriksaan umum ia tampak kurus dengan tanda-tanda anemia, kuning dan
kesulitan berjalan. Pemeriksaan ekstraoral mengungkapkan luka menganga akibat
hilangnya jaringan lunak pipi kanan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1 dan 2.
pada batas luka tampak jaringan fibrotik dan muncul nekrotik pada tulang rahang
bawah. Pemeriksaan intra-oral terbatas karena adanya trismus yang disebabkan oleh
infeksi kronis dan fibrosis berikutnya. The orthopantomographic radiografi (OPG)
(Gambar 3) mengungkapkan sebagai berikut:

Kehilangan tulang sekitar 18 dan 17 gigi sugestif periodontitis

Karies dan radiolusen periradicular di daerah 36 sugestif dari osteomielitis

Soket ekstraksi terlihat (Gambar 3) dari 44, 45, 47,48 gigi dengan radio-opacity dari
tulang sugestif sclerosing osteitis.

CT scan (Angka 4 dan 5) menegaskan tanda-tanda osteomyelitis terlihat pada OPG.

Selanjutnya, scan menunjukkan luka besar (lebar 20mm) yang melapisi rahang kanan
(Gambar 5) serta di dinding lateral sinus maksilaris kanan. Sinus tampak opak dengan
penebalan mukosa disekelilingnya. Terdapat inflamasi dalam ruang lemak pre-rahang
serta dalam ruang masseter.

7
 Gambar 1. Penampakan Anterior Gambar 2. Penampakan Lateral

Gambar 3. Orthopantomograph

Gambar 4. CT Scan: Axial Gambar 5. CT Scan: Coronal

Investigasi khusus menegaskan status HIV + dan menunjukkan jumlah CD4 yang
rendah (15cells/mm3) pada pasien ini. Semua indikator fungsi hati (yaitu bilirubin total,
bilirubin terkonjugasi, aspartat aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP)
dan gamma glutamyl transpeptidase (GGT) yang meningkat menunjukkan penyakit
kuning klinis. Tes ureum, kreatinin dan elektrolit yang rendah menunjukkan ureum
1.2mmol/L dan kreatinin 18mol/L dapat dikaitkan dengan kekurangan gizi dan
disfungsi hepar. Pemeriksaan darah lengkap menegaskan anemia klinis dengan
hemoglobin 6.8g / dL. Rontgen thorax mengungkapkan tanda-tanda ringan pasca TB
paru primer. Ultrasound abdomen mengungkapkan berikut: ginjal hyperechoic bilateral;
hati hyperechoic dan ascites moderat.

Pasien dirawat untuk mengoptimalkan pengobatannya. Pengobatan empiris dimulai

dengan amoksisilin dan asam klavulanat 1,2 g (intravena) dan 500 mg metronidazole
per 8 jam, dimulai pengobatan TB-XDR dan menerima tambahan magnesium-sulfat dan
kalsium.

8
Biopsi tulang mandibula terkena dan jaringan lunak dilakukan di bawah anestesi lokal.
Jaringan ini dikirim untuk histologi, gen-analisis dan kultur jamur. Hasil histologis
menunjukkan acanthosis dengan hiperplasia epidermal difusa. Tidak ada TB dikultur.

Direncanakan untuk Sequestrectomies dan transfer jaringan vaskuler. Sayangnya pasien

meninggal sebelum pengobatan dapat dilakukan.

DISKUSI

Epidemiologi noma pada populasi Afrika Selatan tidak diketahui, dan ditandai dengan
fitur Clinico-patologis yang buruk. Secara global tampak bahwa infeksi HIV bukan
merupakan faktor risiko yang kuat untuk noma. Namun, di Afrika Selatan, infeksi HIV
mungkin memainkan peran penting dalam patogenesis noma. 18

Dalam kasus ini terdapat kerusakan jaringan wajah yang parah terkait dengan ulserasi
mulut dan gingivitis necrotising akut. Hal ini konsisten dengan teori noma (cancrum
oris) terdahulu yang ditemukan di laporan kasus lainnya. 3,5

Strategi WHO melawan noma

Peningkatan kejadian noma menunjukkan bahwa hal itu tidak dapat diberhentikan
sebagai momok abad sebelumnya, namun tetap merupakan masalah kesehatan
masyarakat di komunitas termiskin di dunia, masih memakan ribuan korban setiap
tahunnya. Oleh karena itu upaya untuk mengurangi insiden telah menjadi prioritas
untuk strategi lima titik didefinisikan oleh WHO. 1,5

1. Epidemiologi dan surveilans

Kebanyakan kasus noma dilaporkan di negara-negara berkembang di Afrika, Asia dan

Amerika Selatan. Diperkirakan ada sekitar 100 000 kasus baru noma pertahun, dengan
tingkat kematian dari 80% tanpa adanya pengobatan. Karena tantangan untuk
mengumpulkan data yang dapat diandalkan, WHO telah mengembangkan alat untuk
studi epidemiologi pada kasus dimaksud dan survei retrospektif nasional mutilasi
orofasial dan noma. WHO juga merekomendasikan termasuk noma dalam sistem
surveilans epidemiologi yang ada.

9
2. Penelitian Etiologi

Penelitian tentang etiologi noma ditingkatkan pada tahun 1990 (Gambar 6). Kemiskinan,
sanitasi yang buruk, gizi buruk, kebersihan mulut yang buruk, kurangnya kebersihan
umum dan predisposisi penyakit menular seperti HIV/AIDS, TB bersamaan dan campak
semua dianggap faktor etiologi.

Gambar 6. Faktor etiologi noma

3. Pencegahan

Dalam strategi ini, WHO telah membuat pencegahan prioritas tinggi. Upaya termasuk
menggabungkan kesadaran noma dan gejalanya dengan adanya pendidikan kesehatan
dan kegiatan promosi bersamaan dengan panggilan untuk tindakan segera untuk
mencegah penyakit tersebut. Selanjutnya, pelatihan pekerja perawatan kesehatan primer
untuk mengetahui kondisi dan memastikan deteksi dini dan manajemen waktu juga bisa
memainkan peran penting dalam mengendalikan kerusakan akibat noma dalam
kehidupan korban.

4. Perawatan Kesehatan Primer

Sebuah selebaran yang menjelaskan kemajuan noma dari necrotizing gingivitis ke

hilangnya jaringan diterbitkan oleh WHO pada tahun 1994. WHO mendorong integrasi
deteksi noma dan manajemen dalam pelayanan kesehatan yang ada, terutama pada

10
tingkat pelayanan kesehatan primer, dan merekomendasikan bahwa semua kabupaten
personil dilatih dalam pengakuan, manajemen dan rujukan.

5. Rehabilitasi Bedah

Pasein yang sembuh dari noma meninggalkan luka yang perlu dilakukan operasi plastik
dan rekonstruksi. Pada tahun 2001, WHO merekomendasikan bahwa Rumah Sakit
Noma Anak di Nigeria harus menerima sumber daya tambahan dan ditunjuk Rujukan
Pusat Regional untuk pengelolaan kasus noma dan pelatihan personil dari negara-negara
lain di kawasan itu.

PILIHAN PENGOBATAN DAN WAKTU OPERASI REKONSTRUKSI

Perbedaan antara tahap akut dan akhir dari noma sangat penting dalam penentuan
pilihan khusus pengobatan. Pada tahap akhir pasien telah selamat gangren,
pengelupasan, penyerapan, pembentukan jaringan granulasi, kontraktur luka dan
re-epitelisasi. 1

Tujuan dari pengobatan selama tahap akut bertujuan untuk menjaga pasien tetap hidup
dengan pemberian antibiotik dan pengobatan khusus untuk penyakit penyerta. 1 Setelah
tahap awal telah diatasi dan status gizi yang baik telah dicapai, pasien dapat dinilai
untuk pengobatan bedah rekonstruksi. 1,3,5,18,19

KESIMPULAN

Cancrum oris tetap langka di Afrika Selatan, tapi hal ini memberikan bukti bahwa itu
masih ada dan itu terus menjadi tantangan untuk pengelolaannya. Gambaran klinis hal
ini konsisten dengan teori terdahulu yang dilaporkan dalam literatur. Ini menekankan
bagaimana kondisi ini berpotensi menyebabkan kerusakan wajah serius dan kelemahan.
Kasus ini juga menyoroti hubungan yang mungkin antara noma dan HIV / AIDS.

11