Osteomyelitis Osteomyelitis rahang adalah suatu infeksi yang ekstensif pada tulang rahang, yang mengenai spongiosa, sumsum

tulang, kortex, dan periosteum. Infeksi terjadi pada bagian tulang yang terkalsifikasi ketika cairan dalam rongga medullary atau dibawah periosteum mengganggu suplai darah. Tulang yang terinfeksi menjadi nekrosis ketika ischemia terbentuk. Perubahan pertahanan hist yang mendasar terdapat pada mayoritas pasien yang mengalami osteomyelitis pada rahang. Kondisi-kondisi yang merubah persarafan tulang menjadikan pasien rentan terhadap onset osteomyelitis, kondisi-kondisi ini antara lain radiasi, osteoporosis, osteopetrosis, penyakit tulang Paget dan tumor ganas tulang. Komplikasi yang terjadi akibat osteomyelitis, serupa dengan komplikasi yang disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan komplikasi ringan sampai terjadinya kematian akibat septicemia, pneumonia, meningitis dan thrombosis pada sinus kavernosus. Diagnosis yang tepat amat penting untuk pemberian teraapi yang efektif, sehingga dapat memberikan prognosis lebih baik. 1. Definisi Istilah osteomyelitis pada literatur berarti inflamasi sumsum tulang. Secara klinis, osteomyelitis biasanya diartikan infeksi tulang. Dimulai dari cavitas medulla (medullary cavity), melibatkan tulang spongiosa (concellous bone) yang kemudian meyebar ke tulang kortikal bahkan sampai ke periosteum. Osteomyelitis dental atau disebut osteomyelitis rahang adalah keadaan infeksi akut atau kronik pada tulang rahang, biasanya disebabkan karena bakteri. 2. Klasifikasi Bertahun-tahun banyak cara untuk menemukan klasifikasi osteomyelitis. Sistem klasifikasi yang paling kompleks ditemukan oleh Cierny,dkk. Osteomyelitis diklasifikasikan berdasarkan suppurative dan nonsuppurative

oleh Lewd van Waldvogel. Klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Topazian : Osteomyelitis Supuratif Osteomyelitis Supuratif Akut Osteomyelitis Nonsupuratif Osteomyelitis sclerosis kronis Osteomyelitis supuratif Kronis Primer Sekunder Osteomyelitis Aktinimikosa Osteomyelitis Radiasi Fokal Difus

Osteomyelitis Garre

Osteomyelitis Pada Anak

Sistem lainnya dikemukakan oleh Hudson yang membagi osteomyelitis menjadi bentuk akut dan kronis. Acute Osteomyelitis Contigos focus Progressive hematogenous Chronic osteomyelitis Recurrent multifocal Garres Suppurative/ nonsuppurative Sclerosing

3. Faktor Predisposisi Faktor predisposisi utamanya ialah fraktur manndibula dan didahului oleh infeksi odontogenik. Dua kejadian menyebabkan infeksi pada tulang kecuali jika ketahanan tubuh host mengalami gangguan seperti alcoholism malnutritional syndrome, diabetes, kemoterapi penyakit kanker yang dapat menurunkan sistem imun pada seseorang, penyakit myeloproliferative seperti leukemia. Pengobatan yang berhubungan dengan osteomyelitis adalah steroid, agen kemoterapi, dan biosphonate. Kondisi lokal yang kurang baik

mempengaruhi suplai darah dapat menjadi predisposisi host pada infeksi tulang. Terapi radiasi, osteopetrosis, dan pathologi tulang dapat memberikan kedudukan yang potensial bagi osteomyelitis.

4. Etiologi dan pathogenesis Penyebab utama yang paling sering dari osteomyelitis adalah penyakitpenyakit periodontal (seperti gingivitis, pyorrhea, atau periodontitis, tergantung seberapa berat penyakitnya). Bakteri yang berperan menyebabkan osteomyelitis sama dengan yang menyebabkan infeksi odontogenik, seperti streptococcus, anaerobic streptococcus seperti Peptostreptococcus spp, dan batang gram negative genus Fusobacterium dan Prevotella. Cara membedakan osteomyelitis mandibula dengan osteomyelitis pada tulang lain ialah dari pus yang mengandung Staphylococcus sehingga staphylococci merupakan bakteri predominan. Penyebab osteomyelitis yang lain adalah tertinggalnya bakteri di dalam tulang rahang setelah dilakukannya pencabutan gigi. Ini terjadi karena kebersihan operasi yang buruk pada daerah gigi yang diekstraksi dan tertinggalnya bakteri di dalamnya. Hal tersebut menyebabkan tulang rahang membentuk tulang baru diatas lubang sebagai pengganti pembentukan tulang baru didalam lubang, dimana akan meninggalkan lubang kosong pada tulang rahang (disebut kavitas). Kavitas ini ditemukan jaringan iskemik (berkurangnya vaskularisasi), nekrotik, osteomyelitik, gangrene dan bahkan sangat toksik. Kavitas tersebut akan bertahan, memproduksi toksin dan menghancurkan tulang disekitarnya, dan membuat toksin terrimbun dalam sistem imun. Bial sudah sampai keadaan seperti ini maka harus ditangani oleh ahli bedah mulut. Penyebab umum ketiga dari osteomyelitis dental adalah gangrene radix. Setelah gigi menjadi gangrenn radix yang terinfeksi, diperlukan satu prosedur pengambilan, etapi seringnya tidak komplit diambil dan tertinggal didalam

tulang rahang, selanjutnya akan memproduksi toksin yang merusak tulang dan sekitarnya sampai gigi dan tulang nekrotik disekitarnya hilang. Pada pembedahan gigi, trauma wajah yang melibatkan gigi, pemakaian kawat gigi, atau pemasangan kawat lain yang berfungsi sebagai jembatan yang akan membuat tekanan pada gigi ( apapun yang dapat menarik gigi dari socketnya) dapat menyebabkan bermulanya osteomyelitis. Selain penyebab osteomyelitis diatas, infeksi ini juga bisa disebabkan trauma berupa patah tulang yang terbuka, penyebaran dari stomatitis, tonsillitis, infeksi sinus, furukolosis maupun infeksi yang hematogen (menyebar melalui aliran darah). Inflamasi yang disebabkan bakteri pyogenin ini meliputi seluruh stuktur yang membentuk tulang, mulai dari medulla, kortex da periosteum da semakin parah pada keadaan penderita dengan daya tahan tubuh rendah. Invasi bakteri pada tulang spongiosa menyebabkan inflamasi dan edema dirongga sumsum (marrow spaces) sehingga menekan pembuluh darah tulang dan selanjutnya menghambat suplai darah. Kegagalan mikrosirkulasi pada tulang spongiosa merupakan faktor utama terjadinya osteomyelitis, karena area yang terkena menjadi iskemik dan tulang bernekrosis. Selanjutnya bakteri berproliferasi karena mekanisme pertahanan yang banyak berasal dari darah tidak sampai pada jaringan dan osteomyelitis akan meyebar sampai dihentikan oleh tindakan medis. Pada region maxillofasial, osteomyelitis terutama terjadi sebagai hasil dari penyebaran infeksi odontogenik atau sebagai hasildari trauma. Hematogenous osteomyelitis primer langka dalam region maxillofasial, umumnya terjadi pada remaja. Proses dewasa diinisiasi oleh suntikan bakteri kedalam tulang rahang. Ini dapat terjadi dengan ekstraksi gigi, terapi saluran akar atau fraktur mandibula/maksila. Awalnya menghasilkan dalam bakteri yang diinduksi oleh proses inflamasi. Dalam tubuh host yang sehat, proses ini dapat self-limiting dan component dapat dihilangkan. Terkadang dalam host normal dan compromised host, hal ini potensial untuk proses dalam kemajuan kepada titik

dimana mempertimbangkan patologik. Dengan inflamasi, terdapat hyperemia dan peningkatan aliran darah ke area yang terinfeksi. Tambahan leukosit didapat kearea ini untuk melawan infeksi. Pus dibentuk ketika suplai bakteri berlimpah dan debris sel tidak dapat dieliminasi oleh mekanisme pertahanan tubuh. Ketika pus dan respon inflamasi yang berikutnya terjadi di sumsum tulang, tekanan inttramedullary ditingkatkan dibuat dengan menurunkan suplai darah ke region ini. Pus dapat berjalan melewatti haversian dan volkmanns canal untuk menyebarkan diseluruh tulang medulla dan cortical. Point terakhir yang terjadi adalah ketika pus keluar jaringan lunak dan intraoral atau ektraoral fistulas. Walaupun maksila dapat terkena osteomyelitis, hal itu sangat jarang bila dibandingkan dengan mandibula. Alas an utamanya adalah bahwa peredaran darah menuju maksila lebih banyak dan terbagi atas beberapa arteri, dimana membentuk hubungan kompleks dengan pembuluh darah utama. Dibandingkan dengan maksila, mandibula cendrung mendapat suplai darag dari arteri alveolar inferior. Alas an lainnya adalah padatnya overlying cortical bone mandible mengambat penetrasi pembuluh daerah periosteal.

5. Symptom dan Tanda Klinis Gejala awalnya seperti sakit gigi dan terjadi pembengkakan disekitar pipi, kemudian pembengkakan ini mereda, selanjutnya penyakitnya bersifat kronis membentuk fistel kadang tidak menimbulkan sakit yang membuat menderita. Pasien dengan osteomyelitis region maxillofacial dapat memperlihatkan gejala klasik, yaitu: Sakit Pembengkakan dan erythema dari overlying tissues Adenophaty Demam intermittent

Paresthesia pembuluh darah alveolar inferior Gigi goyang Trismus Malaise Fistulas/fistel (saluran nanah yang bermuara dibawah kulit

Pada osteomyelitis akut sering terjadi pembengkakan dan erythema jaringan. Demam sering muncul dalam osteomyelitis akut. Paresthesia inferior alveolar nerve adalah tanda klasik dari tekanan pada inferior alveolar nerve dari proses inflamasi dalam tulang medulla mandibula. Trismus mungkin ada jika ada respon inflamasi dalam otot mastikasi dari region maxillofacial. Pasien biasanya malaise dan lelah, yang akan menyertai beberapa infeksi sistemik. Akhirnya baik intraoral maupun ektraoral, fistulas bisa terjadi pada fase kronik osteomyelitis region maxillofacial. Pada fase akut osteomyelitis, terlihat leukocytosis dengan left shift, bisa alam beberapa infeksi akut. Leukocytosis relative banyak dalam fase kronis osteomyelitis. Pasien juga mungkin menunjukan erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan C-reactive protein (CRP) yang tinggi. Baik ESR maupun CRP adalah indicator yang sangat sensistif dari inflamasi tubuh dan sangat tidak spesifik. Oleh karena itu, keduanya digunakan mengikuti kemmajuan klinis osteomyelitis. Acute suppurative osteomyelitis menunjukan perubahan radiograffik yang sedikit atau tidak sama sekali, sebab membutuhkan 10-12 hari untuk dapat melihat perubahan kerusakan tulang secara radiografi. Chronic osteomyelitis menunjukan destruksi tulang pada area yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan banyaknya darah daerah radiolusen yang bentuknya biasanya seragam. Juga bisa terdapat daerah radiopak didalam daerah radiolusen. Daerah

radiopak ini seperti sebuah pulau yang merupakan tulang yang tidak mengalami resorbsi yang disebut sequestra (moth-eaten appearance). 6. Pengobatan Terapi osteomyelitis terdiri dari medis dan pembedahan. Acute osteomyelitis rahang utamanya diobati dengan pemberian antibiotic yang sesuai. Antibiotika ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan sensitivitas bakteri, dan selama menunggu sebelum ada hasilnya, dapat diberikan penisilin sebagai drug of choice. Bila pasien menderita osteomyelitis akut yang hebat, perlu dirawat inap untuk dapat diberikan antibiotika intra vena. Pilihan antibiotic biasanya clindamycin, karena sangat efektif melawan streptococci dan bakteri anaerob yang biasanya ada pada osteomyelitis. Pembedahan pada acute suppurative osteomyelitis biasanya terbatas. Biasanya hanya dilakukan pencabutan gigi yang nonvital pada sekitar daerah yang terinfeksi. Terapi pada chronic osteomyelitis membutuhkan tidak hanya antibiotic tetapi juga terapi pembedahan. Clindamycin merupakan pilihan obat utama. Mengkultur material penginfeksi juga sebaiknya dilakukan agar dapat diberikan antibiotic yang lebih spesifik. Pemberian antibiotic pada terapi untuk akut dan kronis osteomyelitis ini lebih lama dibandingkan infeksi odontogenik yang biasa. Untuk akut osteomyelitis yang ringan, antibiotic diberikan hingga 4 minggu. Akan tetapi akut osteomyelitis berat, antibiotic terus diberikan hingga 6 bulan.

7. Jenis osteomyelitis a. Osteomyelitis Supuratif Dulu diduga mikroba penyebab utama osteomyelitis rahang adalah staphylococcus aureus, sama dengan penyebab osteomyelitis pada tulang panjang. Belakangan ini diketahui hanya kadang-kadang saja mikroba ini ditemukan pada osteomyelitis rahang, terutama pada kasus

osteomyelitis dengan luka ektraoral terinfeksi. Dari sumbernya infeksi mencapai tulang langsung melalui perluasan penyakit, secara hematogen atau langsung mengenai tulang misalnya pada compound fraktur. Pada osteomyelitis supuratif akut, setelah terinfeksi masuk kedalam medulla terjadi inflamasi supuratif disini. Dengan terbentuk dan terkumpulnya pus, tekanan dalam medulla menjadi besar, mendorong infeksi meluas sepanjang spongiosa medial dan lateral kebagian korteks tulang, menembus sistem havers dan volkman mencapai periosteum. Tekanan ini juga menyebabkan kolapsnya kapiler, statis dan iskemi didaerah radang mengakibatkan kematian fragmen-fragmen trabekula. Sementara itu pus yang mencapai periosteum terkumpul dibawah periosteum, sehingga periosteum terangkat dari tulang, memutuskan suplai darah ke dalam tulang, akibatnya terjadi iskemi diikuti dengan kematian tulang, dan tulang mati ini disebut sekuester. Pada proses selanjutnya periosteum rupture dan tembus karena tekanan tersebut, sehingga pus dan infeksi mencapai jaringan lunak. Tempat tembusnya ini bisa pada satu tempat atau pada beberapa tempat membentuk saluran sinus (fistel) yang multiple. Meskipun periosteum terangkat dari tulang dan terkena infeksi , namun sebagian sel-selnya bertahan hidup yang kemudian bila fase akutnya lewat, akan membentuk lapisan tulang baru diatas sekuester yang disebut involukrum, dimana involukrum ini cendrumg mengurung sekuester da nmencegahnya keluar. Involukrum ditembus oleh sinus yang merupakan jalan keluar pus yang disebut kloaka. Pada bayi dan anak, osteomyelitis supuratif ini lebih banyak menyerang maksila dan terjadi secara hematogen dengan sumber infeksi berupa abrasi kecil atau luka di kulit yang terjadi waktu

dilahirkan, luka di daerah mulut dengan mikroorganisme berasal dari vagina atau air susu ibunya.

Gejala Klinis Osteomyelitis supuratif akut umumnya didahului oleh rasa sakit yang berlanjut pembengkakan pda muka. Penderita mengeluh sakit hebat yang berlokasi dalam disertai demam (kadang-kadang demam tinggi) dan malaise. Bila yang terkena mandibula, sakitnya terasa menyebar sampai telingga diserrtai parestesi bibir. Pembengkakan ini baru timbul setelah terjadinya periosteisis, yang ditandai dengan kemerahan pada kulit atau mukosa. Disamping itu penderita sukar membuka mulut (trimus). Gigi-gigi pada rahang yang terkena terasa sakit pada oklusi, menjadi goyang karena terjadinya dekstruksi tulang. Gingival bengkak (edema) dan pus keluar dari marginal gingival atau fistel multiple pada mukosa. Bila yang terkena maksila bagian anterior, tampak bibir membengkak dan menonjol serta infeksi bila menyebar kedaerah pipi. Jika yang terkena maksila bagian posterior, pipi dan infra orbita membengkak dan dengan terkenanya infra orbita ini bisa disertai dengan penonjolan bola mata. Infeksi ini disertai dengan limfadenopati regional. Osteomyelitis kronis terjadi setelah stadium akut menjadi reda. Osteomyelitis kronis yang melalui fase akut ini disebut osteomyelitis kronis sekunder. Sedangkan osteomyelitis kronis yang terjadi tanpa melibatkan atau melalui fase akut, dimana terus berjalan dengan ringan, disebut osteomyelitis supuratif kronis primer, dan osteomyelitis tipe ini jarang terjadi. Gambaran kilns osteomyelitis kronis sama dengan yang akut, hanya gejala-gejalanya lebih ringan. Rasa sakit sudah berkurang, tapi demam masih ada. Gigi-gigi yang goyang pada fase akut

kegoyangannya berkurang dan dapat berfungsi kembali meskipun terasa kurang sempurna. Parestesi bibir berkurang bahkan mungkin juga hilang, trismus perlahan-lahan berkurang sehingga penderita lebih enakan. Supurasi da abses lokal tetap ada dan membentuk fistel multiple pada mukosa dan kulit, tempat keluarnya pus dan tulangtulang nekrosis. Pada keadaan lebih lanjut mungkin sudah tampak sekuester, sebagai tulang yang terbuka ataupun suatu fraktura patologis. Eksaserbasi akut dari stadium kronis dapat terjadi secara periodic dan gejala-gejala sama seperti osteomyelitis akut.

Pengobatan Antibiotika adalah yang pertama dan utama diberikan. Antibiotika diberikan sedini mungkin dengan dosis masif secara parenteral. Dosis yang tidak adekuat dapat membuat mikroorganisme resisten. Drainase harus dibuat sesegera mungkin untuk mengeluarkan pus, mengurangi absorbs bahan toksis, mencegah penyebaran infeksi didalam tulang dan member jalan untuk terlokalisasinya penyakiit. Drainase bisa berupa ekstraksi gigi yang menjadi infeksi primer dan gigi lainnya yang terkena penyakit dan pada ekstraksi ini kalau mungkin septum inter radikuler juga diangkat untuk mendapatkan drainase yang cukup. Pada kasus akut yang berat, penderita dirawat inap dan harus mendapat istirahat yang cukup. Diberikan diet makanan dengan tinggi kalori dan tinggi protein serta multivitamin yang memadai. Rasa sakit ditanggulangi dengan analgesic atau sedative. Sekuesterektomi (intervensi bedah) berupa pengangkatan sekuester dilakukan sesudah fase akut reda dan diindikasikan bila

sekuester memang sudah tampak pada foto (fase kronis). Pada fase ini penderita dan antibiotika telah mengalami virulensi bakteri. Disamping sekuesterektomi, pada beberapa kasus dimana timbul lubang besar, perlu dilakukan dekortikasi dan suserisasi, agar periosteum yang dileaskan dari tulang dapat dikembalikan menutup dan kontak dengan permukaan tulan, sehingga mempercepat penyembuhan. Pada kasus yang disertai dengan fraktura patologis dilakukan fiksasi rahang.

b. Osteomyelitis Infantile Osteomyelitis dari rahang pada bayi adalah penyakit tidak umum tetapi khusus disebutkan karena resiko adanya perpanjang mata ke sinus dural dan potensi kelainan bentuk wajah dan kehilangan gigi akibat pengobatan yang terlambat atau tidak tepat. Osteomyelitis infantile paling sering terjadi beberapa minggu setelah kelahiran dan biasanya mempengaruhi rahang atas. Sebelum munculnya antibiotic angka kematian mendekati 30%. Osteomyelitis infantile diduga terjadi melalui rute hematogen atau dari trauma perinatal pada mukosa oral dari dokter kandugan atau alat penyedot lender (mucus) untuk membersihkan jalan nafas segera setelah lahir. Infeksi yang melibatkan sinus maksilaris dan dot yang terkontaminasi juga terlibat sebagai sumber infeksi. Tanda klinis pasien mengalami selulitis paa wajah. didahului iritabilitas dan malaise dan diikuti hiperpireksia, anoreksia, dan dehidrasi. Kejang-kejang dan muntah dapat terjadi. Nanah sering hadir dalam lubang hidung dari sisi yang terinfeksi. Pembengkakan Chantal luar dalam, edema palpebral, penutupan konjungtivitas mata, dan proptosis bisa terjadi. Keluarnya cairan purulen mungkin berkaitan dengan hidung atau bagian dalam sinus canthal. Abses periosteal terjadi seiring dengan adanya ethmoiditis akut. Foto CT diindikasikan untuk menentukan tingkat keterlibatan orbital,

keberadaan, lokasi dan luasnya abses orbital, dan mungkin keterlibatan sinus dural. Keadaan intraoral maksila pada sisi yang mengalami infeksi terjadi pembengkakan baik bukal maupun palatal, terutama region molar. Fluktuasi sering ada dan fistula mungkin ada dalam mukosa alveolar. Selama fase akut awal, perubahan gambaran radiografi sedikit yang terlihat. Leukositosis muncul dengan pergeseran ke kiri. Mikroorganisme dominannya adalah S.aureus meskipun terkadang organism lain seperti streptococci dapat ditemukan. Pengobatan haus cepat dan garesif untuk mencegah kerusakan optic permanen, komplikasi neurological dan kehilangan bakal gigi dan tulang. Pengobatan terdiri dari antibiotic intravena dan drainase dari semua abses. Intravena penisilin-resisten penisilin, ampisilin/sulbaktam (Unasyn) atau clindamysin harus diberikan, dan drainase dari seluruh area yang berfluktuasi harus ditetapkan. Specimen harus diperoleh berulang kali untuk pengujian sensitivitas dengan regimen antibiotic. Terapi pendukung terdiri dari antipiretik, cairan, dan diet yang tepat. Antibiotic harus dilanjutkan secara orl selama 2-4 mingggu setelah semua tanda-tanda infeksi telah mereda. Pendekatan konservatif untuk sekuestrektomi dianjurkan karena bahaya kerusakan bakal gigi. Kadang-kadang kuncup gigi adalah bentuk yang terekstruksi dan sekuestra. Ketika gigi didaerah tersebut akhirnya erupsi, mereka mungkin berubah warna. Bekas luka di sekitar waja juga telah di ketahui, menyebabkan sebuah ectropion. Perbaikan penutup operasi kadang di perlukan.