Nomor : : HRGA 001

FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023

Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

Mohon dibaca dan di isi formular ini dengan baik dan benar sesuai dengan data diri anda yang
terbaru/terupdate. Apabila dikemudian hari ada perubahan mengenai data diri anda dan atau data keluarga
anda (jika sudah menikah), anda wajib melaporkan/memberitahukan kepada HRD&GA untuk dilakukan
pengkinian/pembaharuan data anda.

Posisi/Jabatan yang dilamar :

A. Data Pribadi
Nama Depan : Nama Belakang :

Alamat Email No. KTP

Tempat Tanggal Lahir Kebangsaan Status Pernikahan :
Single (Belum Menikah) Cerai

Menikah

Agama anda yang dianut : Golongan Darah No.NPWP: Jumlah Anak

No.BPJS Kesehatan : (jika sudah menikah)

No.BPJS Ketenagakerjaan :

Alamat sesuai KTP : Nomor Telepon/HP

Alamat Domisili saat ini :

B. Data Keluarga (urutkan anggota keluarga orang tua anda)

Hubungan Nama L/P Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan

Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

1
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

C. Jika anda sudah menikah, urutkan anggota keluarga anda (jika anda belum menikah kosongkan kolom C ini)
Hubungan Nama L/P Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan
Istri/Suami
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
C.1. Apakah
anda sudah pernah melamar kerja di perusahaan ini? Jika ya, untuk posisi/jabatan apa? _
C.2. Apakah ada anggota
keluarga/rekan and yang bekerja di perusahaan ini? Ya tidak ada
Jika, siapa Namanya, jabatan apa?

D. Riwayat Pendidikan
Tingkat Nama Instansi Jurusan Gelar Periode

SD

SMP

SMU/Sederajat

Diploma/Sekolah Tinggi

Universitas

E. Pelatihan/ Kursus
Materi Pelatihan/Kursus Nama Institusi/Lembaga (Sertifikat)
Nama Pelatihan/Kursus Periode
(nama/topik pelatihan) Pelatihan/Kursus Yes / No

2
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

F. SKILL/KOMPETENSI :

1) Untuk Soft Kompetensi : Kompetensi apa yang anda kuasai :

2) Untuk Technical Komptensi : Kompetensi apa yang anda kuasai :

Bahasa yang anda kuasai Tingkat Keahlian (Beri Tanda Silang/Ceklis Pada Kotak Kolom)

Basic Intermediate Advanced

Basic Intermediate Advanced

Basic Intermediate Advanced

G. Riwayat Keanggotaan Organisasi

Nama Organisasi Jenis Organisasi Posisi/Jabatan Periode

3
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

H. Riwayat Kerja
Tuliskan riwayat kerja anda berdasarkan urutan kronologis dimulai dari pekerjaan terakhir

1. Nama perusahaan :

1.1. Jenis Usaha :

1.2. Dari – Sampai :
1.3. Jabatan Awal :
1.4. Jabatan terakhir :
1.5. Jabatan Atasan anda :
1.6. Jumlah bawahan anda :
1.7. Alasan anda keluar :
1.8. Gaji terakhir :
1.9. Tanggung jawab utama anda :

1.10.Posisi anda dalam struktur organisasi (buat struktur organisasi yang memperlihatkan posisi
anda)

4
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

2. Nama perusahaan
2.1. Jenis Usaha :
2.2. Dari – Sampai :
2.3. Jabatan Awal :
2.4. Jabatan terakhir :
2.5. Jabatan Atasan anda :
2.6. Jumlah bawahan anda :
2.7. Alasan anda keluar :
2.8. Gaji terakhir :
2.9. Tanggung jawab utama anda :

2.10. Posisi anda dalam struktur organisasi (buat struktur organisasi yang
memperlihatkan posisi anda)

5
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

3. Nama perusahaan :
3.1. Jenis Usaha :
3.2. Dari – Sampai :
3.3. Jabatan Awal :
3.4. Jabatan terakhir :
3.5. Jabatan Atasan anda :
3.6. Jumlah bawahan anda :
3.7. Alasan anda keluar :
3.8. Gaji terakhir :
3.9. Tanggung jawab utama anda :

3.10. Posisi anda dalam struktur organisasi (buat struktur organisasi yang
memperlihatkan posisi anda)

6
 Nomor
Nomor :: :: HRGA 001
HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis
Tanggal Analisis :: 19 Juni 2023
11 Juli 2022
FORMULIR Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA
PERMOHONAN KERJA Revisi ke : 0
Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form)
Form) Tanggal Berlaku : 14 Juli 2022
(Application Halaman : dari 10
Halaman : dari 10

I. Evaluasi Diri
Apakah a nda pernah mengikuti Psikotest sebelumnya? Jika ya, dimana,kapan dan untuk keperluan apa?).

J. Tolong urutkan pada posisi/jabatan apa saja yang menjadi minat anda :

1.

2.

3.

4.

K. Tuliskan kelebihan/kekuatan Anda :

1.

2.

3.

4.

L. Tuliskan kekurangan/kelemahan Anda :

1.

2.

3.

4.

7
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

M. Tuliskan Prestasi apa yang pernah anda capai :

1.

3.

4.

N. Tuliskan harapan untuk Karir Anda, jika anda diterima kerja :

1.

2.

3.

O. Lainnya
a) Apakah Anda pernah didakwa/terlibat atas tindakan kriminal ?

b) Jika ya, apakah anda keberatan jika Kami melakukan penelurusan atas riwayat kriminal
anda ?

c) Apakah Anda pernah terlibat dalam masalah pekerjaan yang berkaitan dengan
ketidakjujuran? Integritas?

d) Apakah Anda pernah mengalami kondisi medis yang serius seperti TBC, diabetes,
asma, epilepsi? jika Ya, tolong jelaskan kondisi tersebut.

e) Apakah Anda pernah mengalami kondisi fisik atau emosional yang menggangu kinerja
anda? jika Ya, jelaskan kondisi tersebut?

8
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

f) Apakah Anda memiliki kebutuhan medis khusus? j ika Ya, Apa kebutuhan
tersebut?

g) Perusahaan memiliki kebijakan untuk mengajukan pengunduran diri minimal 30

hari sebelum tanggal pengajuan diri dimaksud? Apakah Anda bersedia
mengikuti kebijakan tersebut?

P. Referensi
Posisi/
No. Nama Nama & alamat Perusahaan No HP
Jabatan
1

Q. Kontak Darurat Yang Dapat Dihubungi

Posisi/
No. Nama Nama & alamat Perusahaan No HP
Jabatan
1

R. Pendaftaran BPJS

• Jika anda diterima bekerja, apakah anda bersedia didaftarkan di BPJS Kesehatan?

• Jika anda diterima bekerja, apakah anda bersedia didaftarkan di BPJS

Ketenagakerjaan ?

• Jika anda sudah memiliki kartu BPJS Pribadi atau Kartu KIS yang ditanggung oleh
pemerintah, apakah anda bersedia dialihkan/didaftarkan di perusahaan?

9
 Nomor : : HRGA 001
FORMULIR Tanggal Analisis : 19 Juni 2023
Revisi ke : 0
PERMOHONAN KERJA Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
(Application Form) Halaman : dari 10

S. Upah/Gaji

• Berapa upah/gaji anda saat ini ?

• Berapa upah/gaji yang anda diharapkan ?
• Jika anda diterima kerja, kapan anda bisa mulai kerja/bergabung? ------------------------------------
• Jika dibutuhkan, apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota? ----------------------

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isi di Formular Permohonan Kerja ini
adalah benar dan lengkap sesuai dengan data diri saya yang sebenarnya. Apabila dikemudian
hari ternyata data/keterangan saya tidak sesuai (tidak benar) dengan data yang sebenarnya,
maka saya akan mengundurkan diri secara sukarela dari PT Indo Sea Food.

, , 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

(Nama Lengkap & tanda tangan)