No Kode FO/I/StdIIIa/04c//STIKSC

FORMULIR
Revisi 0
Berlaku September 2020
KONTRAK BELAJAR
Area Program Studi
Nama Pembimbing : Ns. Sondnag R. Sianturi, Skep.,MSN
NIM :
Mata Kuliah : Keperawatan Dasar
Tempat Praktik : Unit : Profesi Online RS:
Peride Praktik : Keperawatan Minggu II
Minggu Sasaran Hari
Ke Belajar/Kompetens Rencana Kegiatan Seni Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
i n
I Kontrak belajar via Pembagian kasus dari dosen (Ibu Sondang) via aplikasi 
whatsApp
aplikasi Kasus
kelolaan individu
Kasus kelolaan Pembagian kasus, Pengkajian tanya jawab 
Pengakajian tanya jawab 
Membuat prosedur merawat luka dengan drain
Kontrak ujian 
Persentasi kasus/ Presentasi kasus individu dengan dosen penguji (Ibu 
sondang) via aplikasi Teams
Ujian askep
Tanya jawab prosedur klinik dengan dosen pembimbing
(Ibu) via aplikasi zoom
Look Book Pengisian log book dan pendokumentasian kasus     
 No Kode FO/I/StdIIIb/04c//STIKSC
FORMULIR
Revisi 0
Berlaku September 2020
LOG BOOK
Area Program Studi

Nama Mahasiswa : Dorothea Arlinda Meisa

NIM :
Mata Kuliah : Keperawatan Dasar
Tempat Praktik : Unit: Profesi Online RS:
Peride Praktik : Minggu II
Tanda
Hari/Tanggal Jam Kegiatan Yang Dilakukan Tangan
Pembimbing
Senin, 31 06.30 Absen kehadiran via schoology
September 12.00 Mendapatkan kasus indvidu (CA MAMAE)
2020 dari dosen pembimbing
Selasa,1 06.45 Absen kehadiran via schoology
September 12.00 Tanya jawab pengkajian
2020 Pengkajian tanya jawab dan mengerjakan
ASKEP
Rabu, 2 06. 40 Absen kehadiran via schoology
September 11.00 Membuat prosedur merawat luka dengan drain
2020 Mengerjakan askep
Kamis, 3 06.55 Absen kehadiran via schoology
September 10.00 Kontrak ujian askep
2020
Jumat, 4 06.45 Absen kehadiran di via schoology
September 08.00 Presentasi ASKEP kelompok di via Teams
2020 Membuat Log Book
Revisi ASKEP

No Kode FO/I/StdIVa/B.09/03/STIKSC
FORMULIR
Revisi 0
PENILAIAN PROSES Berlaku September 2020
 KEPERAWATAN Area Prodi S1 Ners

Nama Mahasiswa : Dorothea Arlinda Meisa Unit :

N.I.M. : Hari/Tanggal : 4 September 2020

Nilai
No Komponen Kegiatan
(5 - 10)
I Pengkajian (25%)
1. Mengumpulkan riwayat keperawatan mengacu kepada kebutuhan dasar
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik yang menunjang
3. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang
II Diagnosa Keperawatan (25%)
1. Analisa Data
2. Mengidentifikasi masalah kebutuhan dasar yang ditemukan pada klien
3. Menetapkan 3 masalah utama
III Rencana Tindakan Keperawatan 15% :
1. Menetapkan tujuan yang realistis
2. Membuat rencana tindakan sesuai dengan Diagnosa Keperawatan
IV Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 20% :
1. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
2. Membuat pendokumentasian yang benar
V Evaluasi 15% :
1. Melakukan Evaluasi
2. Membuat pendokumentasian yang benar
To t a l

Penguji :
1.

2.

FO/I/StdIVa/B.09/02/
No Kode
FORMULIR STIKSC
Revisi 0
PENILAIAN PRAKTEK Berlaku September 2020
 KLINIK OBSERVASI
KINERJA, PRE & POST Area Prodi S1 Ners
CONFERENCE

Nama Mahasiswa : Dorothea Arlinda Meisa Unit/Ruangan : …………….

Kamar/Unit : Tgl. Penilaian : 4-09-2020
N PENILAIAN
KOMPONEN KEGIATAN
O I II
A. KOMUNIKASI (30 %)
1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
3. Melakukan dokumentasi dengan benar
B. KETRAMPILAN DASAR ( 30 %)
1. Melakukan pengkajian : wawancara & pemeriksaan fisik
2. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
5. Menggunakan alat secara tepat guna
6. Memberikan pendidikan kesehatan
C. PERILAKU PROFESIONAL ( 20 %)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien
3. Melaksanakan kontrak dengan pasien
4. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
5. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
6. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
D. ANALISA dan PEMECAHAN MASALAH SELAMA DISKUSI (20%)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menyampaikan ide yang bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah secara sistematis
3. Memberikan alternatif pemecahan masalah
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dengan tepat
NILAI TOTAL
PENGESAHAN PENILAI :
Nama Pembimbing/ Tanda Tangan

Lampiran : 1

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus

Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
Program Profesi S1
 ACUAN PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN

5 = tidak dapat melakukan (GAGAL)

6 = dapat melakukan dengan bimbingan
7 = dapat melakukan sendiri tetapi belum tepat / lengkap
8 = dapat melakukan sendiri dengan tepat / lengkap
9 = terampil
10 = terampil dan dapat menjelaskan rasional tindakan yang dilakukan

ACUAN PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN

5 = tidak dapat membuat asuhan (GAGAL)

6 = dapat membuat askep dengan bimbingan
7 = dapat membuat askep sendiri tetapi belum tepat / lengkap
8 = dapat membuat askep sendiri dengan tepat / lengkap
9 = terampil
10 = terampil dan dapat menjelaskan rasional tindakan yang dilakukan

DAFTAR HADIR UJIAN PRAKTEK/LISAN

Mata Ujian : Keperawatan Dasar
Hari / Tanggal :
Tempat : Daring
PTS : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus
Bidang Studi : Ilmu Keperawatan
Program Studi : Keperawatan
Jenjang Kependidikan : Pendidikan Profesi Ners
Periode : I.

Jam Jam Tanda

No. N.I.M Nama Mahasiswa Mulai Berakhir Tangan
Ujian Ujian Mahasiswa

Dorothea Arlinda Meisa 08.00 09.00

Jakarta, Jumat 4 September 2020

Tanda Tangan Penguji

DAFTAR NILAI GABUNGAN

Mata Ujian : Keperawatan Dasar
Hari / Tanggal : Jumat, 4 September 2020
Tempat :

PTS : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus

Bidang Studi : Ilmu Keperawatan
Program Studi : Keperawatan
Jenjang Kependidikan : Strata Satu (S1) Pendidikan Profesi Ners
Periode : .....................................

Nilai
No. N.I.M Nama Mahasiswa Tanda tangan
Lisan Praktek mahasisw
Akhir
(60%) (40%)
1 Dorothea Arlinda Meisa

Jakarta, 4 September 2020

Tanda Tangan Penguji

FORMAT PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dorothea Arlinda Meisa Unit :

N.I.M. : Hari/Tanggal :

No Komponen Kegiatan Nilai (1 - 10)

A. Komunikasi 20%
1. Menciptakan interaksi secara tepat
2. Menggunakan komunikasi terapeutik
B. Keterampilan 60 %
1. Mengkaji klien sesuai tindakan yang dilakukan
2. Menganalisa tindakan yang akan dilakukan
3. Menjelaskan klien tindakan yang dilakukan
4. Mempersiapkan alat-alat dengan lengkap
5. Melakukan tindakan secara sistematis
6. Menggunakan prinsip-prinsip tindakan yang dilakukan
7. Melakukan evaluasi setelah tindakan
8. Mendokumentasikan tindakan dengan tepat
C. Perilaku Profesional 20 %
1. Percaya diri
2. Teliti
To t a l
Penguji :
1.