Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

PINDAH MEMILIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : DINDA WIDHI AQIILAH


NIK : 3209177006990001
NKK : 3319011512140024
ALAMAT KTP : Bakalan krapyak 02/01 no 85 kaliwungu kudus
NO WA : 081213819425

Menyatakan bahwa akan memilih di TPS Desa Bakalankrapyak, Kecamatan Kaliwungu


Kabupaten Kudus, dikarenakan bekerja diluar domisili. Dan pada hari Pemungutan Suara
menggunakan hak pilih Di Desa Bakalankrapyak Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kudus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Kudus, 7 Februari 2024

Hormat Saya,

Materai
10.000

DINDA WIDHI AQIILAH

Anda mungkin juga menyukai