PANITIA KEGIATAN ALSPEC 2023

SMAI AL AZHAR 2 PEJATEN

Jl. Siaga Raya, RT.7/RW.5, Pejaten Bar., Ps. Minggu, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12510

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL 2023

ALPEN SPECTACULAR 2023

Nama Sekolah : SMA 2 DEPOK

Contact Person : 081384307615

DATA PESERTA

1. Nama Peserta : ARKEANU AZKA RUDIN

Tempat, Tanggal Lahir : DEPOK 26 OKTOBER 2005
Nomor HP : 081288172615

2. Nama Peserta : Akhdan Ariq Imansyah

Tempat, Tanggal Lahir : _____________
Nomor HP : _____________

3. Nama Peserta : Imam Fajar Hamdallah

Tempat, Tanggal Lahir : Depok 21 Mei 2007
Nomor HP : _____________

4. Nama Peserta : Abdul Jabbar Athaurrahman

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang 26 Januari 2007
Nomor HP : 081310506281
5. Nama Peserta : Muhammad Refaya Rafa
Tempat, Tanggal Lahir : Tanggerang 20 Juni 2007
Nomor HP : 081384307615

6. Nama Peserta : Achmad khairil Randy

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor,13 agustus 2008
Nomor HP : _____________

7. Nama Peserta : muhammad Ikrimah hanzhalah

Tempat, Tanggal Lahir : Depok 03 April 2008
Nomor HP : _____________

8. Nama Peserta : Rio Rafie Arrazaq

Tempat, Tanggal Lahir : Depok 23 Februari 2007
Nomor HP : _____________

9. Nama Peserta : muhamad alki rizky darmawan putra

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 2 Maret 2007
Nomor HP : _____________

10. Nama Peserta : Mochamed Avrizza Vatir

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 30 november 2007
Nomor HP : _____________
11. Nama Peserta : Irsyadul falaah
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor 17 November 2006
Nomor HP : _____________

12. Nama Peserta : Abdullah Kholik Zakaria

Tempat, Tanggal Lahir : Depok , 6 Januari 2008
Nomor HP : _____________

DATA PELATIH DAN OFFICIAL

1. Nama Pelatih : M Fatih Asysyiatal

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 23 agustus 1990
Nomor HP : 089635696655

2. Nama Offcial : _____________

Tempat, Tanggal Lahir : _____________
Nomor HP : _____________
 SCAN/FOTO KARTU PELAJAR

1. 2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.
9. 10.

11 12.
.