DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: 2 Tanggal : Waktu:

Metode: Lisan/ Tertulis/ Telepon)*
1. Identitas Penanya
Nama :
No. Telp: ________________________________
Status: Pasien/ Keluarga pasien/ Petugas kesehatan/ _____________________)*
2. Data Pasien
Umur: _____ tahun , Tinggi: _____ cm, Berat: _____ kg
Jenis Kelamin: Laki-laki/ Perempuan)*
Kehamilan: Ya (______ minggu)/ Tidak)*
Menyusui: Ya/ Tidak*
3. Pertanyaan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Jenis pertanyaan:
□ Identifikasi obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga obat □ Keracunan □ Ketersediaan obat
□ Kontraindikasi □ Efek samping obat □ Lain-lain
□ Cara pemakaian □ Penggunaan terapeutik ___________________

4. Jawaban
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5. Referensi
_____________________________________________________________________
6. Penyampaian Jawaban: Segera/ Dalam 24 jam/ Lebih dari 24 jam)*
7. Apoteker yang Menjawab:

Tanggal : _______________ Waktu: _______

Metode: Lisan/ Tertulis/ Telepon)*