PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERENG PANGI
Alamat: Jalan Pembangunan, No. 70, Desa Hampalit,
Kecamatan Katingan Hilir Kabupaten Katingan Kode Pos 74451,
Telephone: . . 081517335386, Email: puskesmas.kerpang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. NUR HAMIDAH
NIP : 19750922 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kereng Pangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MUCHORIK
NIP : 19861122 202421 1 001
Pangkat/Golongan : - / IX
Jabatan : Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Ahli Pertama

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Katingan Nomor : 800.1.2.5 / 232.96 /

BKPSDM-2 / 2024, Tahun 2024 Tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja, terhitung 01 April telah nyata menjalankan tugas sebagai Tenaga Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku Ahli Pertama di UPTD Puskesmas Kereng Pangi

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kasongan, 01 April 2024,

Kepala Puskesmas

Dr. NUR HAMIDAH

Pembina/IV b
19750922 200904 2 001