PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
SANGATTA

BERITA ACARA SURVEY HARGA BARANG

Nomor : B.400.7.3.1/ /DINKES.YANKES
Tanggal : 18 Oktober 2023

Pada hari ini rabu tanggal delapan belas Bulan oktober Tahun 2023 (Dua Ribu
Dua Puluh Tiga), Kami yang bertanda tanggan dibawahini :
Petugas Survei :
Nama : Nafiah, SKM
NIP/NRTK2D : 198201612 201101 2 001
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
Kepala BPJS Kesehatan Kab. Kutai Timur
Nama : Herman Prayudi
Alamat : Jl. Yos Sudarso II RT.14 No. 9 Sangatta
Instansi : BPJS Kesehatan Cabang Samarinda

Telah melakukan survey data harga satuan barang sebagai bahan penyusunan
Standar Harga Satuan (SHS) dan penyusunan perencanaan kebutuhan Barang Milik
Daerah dan pelaksanaan pengadaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur Tahun Anggaran 2024.
Demikian berita acara survey harga ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ada perubahan data harga barang dan
spesifikasi akan dilakukan koreksi lebih lanjut.

Petugas Survei Kepala BPJS Kesehatan

Nafi’ah, SKM

Nip. 19820612 201101 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
SANGATTA

BERITA ACARA SURVEI STANDAR BIAYA UMUM (SBU)

INSTANSI : BPJS Kesehatan Cabang Samarinda
ALAMAT : Jl. Yos Sudarso II rt.14 No. 9 Sangat

Pada hari ini Rabu tanggal delapan belas BulanOktober Tahun 2023 (Dua Ribu Dua
Puluh Tiga), telah dilakukan Survei Standar Biaya Umum (SBU) dengan rincian
sebagai berikut :

NO. HARGA HARGA

URAIAN SPESIFIKASI SATUAN SURVEY +
ONGKIR
1. Belanja Jasa Jasa Konsultasi Orang/ 60.000
Konsultasi Telemedicine Kali
Berorientasi Bidang Hospital Base /Konsultasi
Kesehatan Jasa Tele EKG
Konsultasi
Telemdicine Hospital
Base Tele EKG

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Menyerahkan
Petugas Survey Kepala BPJS

Nafi’ah, SKM

Kepala Dinas Kesehatan

dr. H Bahrani, MAP