FORMULIR

PERMINTAAN PENGGABUNGAN
No Dokumen : FM/KC/01/02/005 SALDO
No. Revisi : 0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan: 26 Nopember 2010

1 Nama Perusahaan : Koperasi Karya Mitra Utama

2 N.P.P : KK190549

3 Data Tenaga Kerja :

3.1. Nama Tenaga Kerja : Ricki Hardiana

3.2 Tempat Tanggal Lahir : 04-01-1980

3.3. No KPJ lama ( Foto Copy) : 10022642697

3.4. No KPJ Baru (asli terlampir) : 13014549623

Riwayat Pekerjaan
4 (Refrensi kerja terlampir) 1. Koperasi Jasa Marga Bakti I

2. Koperasi Mitra Karya Utama

3.

Diserahkan oleh : Diterima oleh :

(Nama dan Perusahaan) ( Nama CSO)

Tanggal : Tanggal :
 Page 2 of 6

CHECKLIST SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 9001 : 2008

KANTOR CABANG BIDANG : PEMASARAN

Bukti Audit Tindak

No. Kriteria Audit Pertanyaan
Jenis Dokumen Nomor Dokumen Lanjut
Proses perekaman data KP0310 (soft Copy) SIPT Pastikan sudah terekam
potensi
Perekaman data Pendistribusian Data KP0520 (soft Copy) SIPT Pastikan sudah
potensi Potensi terdistribusi ke AO
1. (KC/01/01/01/00) SP1, SP2, F1, F1a, F2a SP1, SP2, F1, F1a, Pastikan setiap
(Klausul : 7.1, F2a pengiriman SP1, SP2,
7.5.1) tindak lanjut atas data
PWBD Berita acara kunjungan F1, F1a, F2a
FM/KC/01/01/001 terdokumentasi

F1, F1a, F2, F2a, Slip

Pendaftaran Syarat Pendaftaran
Setoran Bank, Fotocopy F1, F1a,F2, F2a Memastikan seluruh
Kepesertaan Kepesertaan
SIUP dokumen pendaftaran
2 (KC/01/01/02/00)
Checklist kelengkapan kepesertaan lengkap dan
(Klausul : 7.2.1, Pemantauan kelengkapan
persyaratan Pendaftaran FM/KC/01/01/002 terdokumentasi
7.2.2) persyaratan pendaftaran
Perusahaan Baru
Penerimaan Iuran
Pertama Memastikan Surat
Proses penetapan Iuran Surat Penetapan Iuran
3 (KC/01/01/03/00) SIPT penetapan iuran pertama
Pertama Pertama (KP0860)
(Klausul : 7.2.1, diterima perusahaan
7.2.2)
Memastikan Kertas kerja
Kertas kerja Rekonsiliasi
Rekonsiliasi Iuran yang
SPIL sudah terkirim Iuran yang sudah disetujui SIPT
sudah disetujui
(KP3760)
perusahaan
Pemrosesan Iuran
Memastikan F1,
Lanjutan
Memastikan jumlah iuran F1a,F1b,F2, F2a (jika
4 (KC/01/02/01/00) F1, F1a,F1b,F2, F2a F1, F1a,F1b,F2, F2a
lanjutan ada )telah dilaporkan
(Klausul : 7.2.1,
perusahaan setiap bulan
7.2.2, 7.5.4)
Data iuran belum rinci
Tindak lanjut atas Memastikan SPIL terkirim
(KP4010) (soft copy) dan
perusahaan yang iuran SIPT ke perusahaan Soft Copy
Pengiriman SPIL ke
belum rinci / Hard Copy
perusahaan

Nota permintaan
pencetakan D/RSJHT, Copy
Syarat penerbitan rekonsilasi iuran yang telah Memastikan persyaratan
FM/KC/01/02/002
D/RSJHT disetujui perusahaan, soft terpenuhi
copy atau hard copy
d/RSJHT yang valid

Pemerosesan Memastikan D/RSJHT

tanda bukti Formulir penyerahan
Bukti pengiriman D/RSJHT FM/KC/01/02/003 sudah diterima di bidang
kepesertaan, D/RSJHT ke bidang umum
Umum
DSJHT, dan RSJHT
5 Nota permintaan Memastikan nota
(KC/01/02/02/00) Penerbitan tanda bukti
(Klausul : 7.2.1, kepesertaan pencetakan bukti FM/KC/01/02/004 permintaan di terima
7.2.3, 7.5.3, 7.5.4, kepesertaan bidang TI
8.2.3, 8.2.4)

Checklist persyaratan
Persyaratan penggabungan
permintaan amalgamasi /
saldo beberapa KPJ Memastikan seluruh
SPA ( Foto Copy KTP, Foto FM/KC/01/02/005
menjadi satu KPJ bagi syarat terpenuhi
copy KPJ lama, KPJ baru
peserta aktif
asli)
 Page 3 of 6
CHECKLIST SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 9001 : 2008
KANTOR CABANG BIDANG : PEMASARAN

Bukti Audit Tindak

No. Kriteria Audit Pertanyaan
Jenis Dokumen Nomor Dokumen Lanjut
Surat pemberitahuan Bukti Surat
Pemberitahuan tunggakan tunggakan iuran (SPI) pemberitahuan iuran
SIPT
Pemantauan Iuran iuran perusahaan (KP0700) , Kertas kerja (SPI), dan kertas kerja
Lanjutan rekonsiliasi (KP3760) terdokumentasi
6 (KC/01/02/03/00)
(Klausul : 7.2.3, Laporan penutupan /
Pelayanan PPK kepada
8.2.4 pembukaan pelayanan FM/KC/01/02/006, Memastikan laporan
perusahaan menunggak
kesehatan PPK 1 kebidang FM/KC/01/02/007 terkirim ke bidang JPK
iuran
JPK

Penetapan Iuran Syarat pendaftaran

dan biaya Formulir pendaftaran
kepesertaan Jasa F1IK, 1BIK, SPK Terdokumentasi
operasional kepesertaan Jakon
Konstruksi
program Jasa
Penerbitan iuran jasa Penetapan iuran Jasa
7 Konstruksi SIPT Terdokumentasi
konstruksi Konstruksi (JK0141)
(
KC/01/02/05/00) Laporan alokasi biaya
Penetapan biaya Konfirmasi dengan
(Klausul : 7.2.1, operasional program Jasa Terdokumentasi
operasional Jasa Konstruksi bidang Progsus
7.2.2) Konstruksi

Penerimaan Iuran Rekaman laporan iuran

program Jamsostek Jakon, Kuitansi pembayaran
atas jasa konstruksi Proses Penerimaaan iuran dari bidang keuangan,
8 SIPT Terdokumentasi
(KC/01/02/06/00) program Jasa Konstruksi Jurnal tindak lanjut
(Klausul : 7.2.1, penerimaan iuran Jakon
7.2.2) "unknown project"

Penerbitan duplikat Memverifikasi dokumen

Syarat permintaan KPJ /
sertifikat / KPJ / permintaan koreksi KPJ / FM/KC/01/02/008 Terdokumentasi
KPK duplikat
KPK KPK
9 (KC/01/02/07/00)
(Klausul : 7.2.1, Membuat formulir
permintaan sertifikat
7.2.3, 7.5.3, 7.5.4, permintaan koreksi sertifikat FM/KC/01/02/009 Terdokumentasi
duplikat
8.2.3, 8.2.4) kepada Kepala Cabang

Tindak lanjut PDS Surat pemberitahuan

Kondisional Terdokumentasi
( Perusahaan penyelesaian PDS
Daftar Sebagian )
10 Tindak lanjut PDS Rencana kerja kunjungan
(KC/01/02/08/00)
(Klausul : 7.2.1, bersama, laporan kunjungan FM/KC/01/02/001 Terdokumentasi
7.2.2) dan hasil evaluasi
 FORMULIR
PERMINTAAN KOREKSI
No Dokumen : FM/KC/01/01/008 KPJ
No. Revisi : 0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan:

Kantor Cabang :
Tahun :
Nama Tenaga Kerja :
Tanggal Lahir :
Nomor KPJ :
Nama Perusahaan :
NPP :
Kepesertaan Awal :

NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 Nama tenaga kerja

2 Nama anggota keluarga (IBU KANDUNG)

3 Tanggal lahir tenaga kerja

4 Tanggal lahir keluarga (suami/istri/anak)

5 Jenis kelamin tenaga kerja

6 NIK

7 Alamat surat menyurat

8 Hilang KPJ*

9 Belum menerima KPJ*

10 KPJ rusak*

CATATAN: ......................., ........................ 2023

1 Tanda (*) lingkari pada nomor DITERIMA OLEH DISERAHKAN OLEH
2 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 dan 10 harap dikembalikan KPJ yang asli
3 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 harap dilengkapi dengan fotocopy KTP/Fotocopy
Kartu Keluarga/Fotocopy Akte Kelahiran
4 Apabila kesalahan dilakukan oleh Jamsostek harap dilampiri fotocopy Formulir 1a
5 Apabila KPJ hilang harap dilengkapi surat keterangan hilang dari kepolisian (................................) (.................................)
CUSTOMER SERVICE NAMA TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini (HRD

PERUSAHAAN), menyatakan bahwa data
tersebut diatas benar sesuai dengan tenaga kerja
yang bersangkutan

( ……………………………………………………….)
)
NAMA JELAS , TTD & STEMPEL PERUSAHAAN
 FORMULIR
PERMINTAAN PENGGABUNGAN
No Dokumen : FM/KC/01/02/005 SALDO
No. Revisi : 0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan:

1 Nama Perusahaan :

2 N.P.P :

3 Data Tenaga Kerja :

3.1. Nama Tenaga Kerja

3.2 Tempat Tanggal Lahir

3.3. No KPJ lama ( Foto Copy)

3.4. No KPJ Baru (asli terlampir)

3.5. NO NIK e KTP (KTP terlampir) :

Riwayat Pekerjaan
4 1.
(Refrensi kerja terlampir)

2.

3.

Diserahkan oleh : Diterima oleh :

(Nama dan Stempel Perusahaan) ( Nama Petugas BPJS Ketenagakerjaan)

Tanggal : Tanggal :
 FORMULIR
PERMINTAAN DUPLIKAT
No Dokumen : FM/KC/01/01/008 KPJ
No. Revisi : 0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan:

Kantor Cabang :
Tahun :
Nama Tenaga Kerja
Tanggal Lahir :
Nomor KPJ :
Nama Perusahaan :
NPP :
Kepesertaan Awal :

NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 Nama tenaga kerja

2 Nama anggota keluarga (suami/istri/anak)

3 Tanggal lahir tenaga kerja

4 Tanggal lahir keluarga (suami/istri/anak)

5 Jenis kelamin tenaga kerja

6 Jenis kelamin keluarga (suami/istri/anak)

7 Alamat surat menyurat

8 Hilang KPJ*

9 Belum menerima KPJ*

10 KPJ rusak*

CATATAN: ......................., ........................ 2023

1 Tanda (*) lingkari pada nomor DITERIMA OLEH DISERAHKAN OLEH
2 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 dan 10 harap dikembalikan KPJ yang asli
3 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 harap dilengkapi dengan fotocopy KTP/Fotocopy Kartu
Keluarga/Fotocopy Akte Kelahiran
4 Apabila kesalahan dilakukan oleh Jamsostek harap dilampiri fotocopy Formulir 1a
5 Apabila KPJ hilang harap dilengkapi surat keterangan hilang dari kepolisian (................................) (.................................)
ACCOUNT OFFICER PERUSAHAAN