LAMPIRAN I

DESKRIPSI KOMPETENSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DISELEKSI

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

1 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman

IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan
JABATAN bidang perumahan dan kawasan permukiman dan tugas
pembantuan yang ditugaskan kepada daerah provinsi di
bidang perumahan dan kawasan permukiman sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk mencapai
target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang perumahan dan
kawasan permukiman.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang perumahan dan kawasan permukiman.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
rumah umum, rumah swadaya, dan rumah negara.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen penataan dan
peningkatan kualitas permukiman kumuh.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen penyelenggaraan
PSU permukiman.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
sertifikasi, kualifikasi, klasifikasi, dan registrasi bidang
perumahan dan kawasan permukiman.
2 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang perpustakaan dan bidang kearsipan serta tugas
pembantuan yang ditugaskan kepada daerah provinsi di
bidang perpustakaan dan bidang kearsipan sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk mencapai
target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang perpustakaan dan
kearsipan.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang perpustakaan dan kearsipan.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pembinaan
perpustakaan.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pelestarian koleksi nasional dan naskah kuno.
5. mengevaluasi dan menyusun perangkat norma
standar prosedur instrumen pengelolaan arsip.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen perlindungan
dan penyelamatan arsip dan analisis penerbitan izin
penggunaan arsip yang bersifat tertutup yang
disimpan di lembaga kearsipan daerah provinsi dan
perizinan.
3 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Ketahanan Pangan
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang ketahanan pangan dan tugas pembantuan yang
ditugaskan kepada daerah provinsi di bidang ketahanan
pangan sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku
untuk mencapai target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang pangan.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang pangan.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen penanganan
kerawanan pangan.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pengawasan keamanan pangan segar distribusi
lintas daerah kab/kota.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
manajemen logistik pangan.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
keanekaragaman pangan.
4 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang pemberdayaan masyarakat dan desa serta tugas
pembantuan yang ditugaskan kepada daerah provinsi di
bidang pemberdayaan masyarakat dan desa sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk mencapai
target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan, meningkatkan
KOMPETENSI efektivitas implementasi, monitoring dan evaluasi
TEKNIS kebijakan bidang pemberdayaan masyarakat dan desa.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang pemberdayaan masyarakat dan desa.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat norma
standar prosedur instrumen penetapan susunan
kelembagaan, pengisian jabatan, dan masa jabatan
kepala desa adat berdasarkan hukum adat.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat norma
standar prosedur instrumen penyelenggaraan fasilitasi
kerjasama antar desa dari daerah kab/kota yang berbeda
dalam satu daerah provinsi.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat norma
standar prosedur instrumen pemberdayaan lembaga
kemasyarakatan, lembaga adat dan masyarakat
hukum adat.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat norma
standar prosedur instrumen pengelolaan keuangan dan
aset desa.
5 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan
anak dan tugas pembantuan yang ditugaskan kepada
daerah provinsi di bidang pemberdayaan perempuan
dan perlindungan anak sesuai prosedur dan ketentuan
yang berlaku untuk mencapai target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan pemberdayaan perempuan
dan perlindungan anak.
 2. mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan
anak.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelembagaan
PUG pada lembaga pemerintah, pemberdayaan
perempuan bidang politik, hokum, social dan
ekonomi pada organisasi kemasyarakatan serta
penguatan dan pengembangan lembaga penyedia
layanan pemberdayaan perempuan tingkat daerah
provinsi.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pencegahan kekerasan terhadap perempuan yang
melibatkan para pihak, penyediaan layanan rujukan
lanjutan bagi perempuan korban kekerasan serta
penguatan dan pengembangan lembaga penyedia
layanan perlindungan perempuan tingkat daerah
provinsi.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
peningkatan kualitas keluarga dalam mewujudkan
kesetaraan gender (KG) dan hak anak, penguatan
dan pengembangan lembaga penyedia layanan
peningkatan kualitas keluarga dalam mewujudkan
KG dan hak anak serta penyediaan layanan bagi
keluarga dalam mewujudkan KG dan hak anak yang
wilayah kerjanya lintas daerah kab/kota.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pengumpulan, pengelolaan dan analisis dan
penyajian data gender dan anak dalam kelembagaan
data di tingkat daerah provinsi.
7. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pemenuhan hak anak (PHA) dan perlindungan
khusus anak
6 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan
JABATAN bidang kesehatan dan tugas pembantuan yang
ditugaskan kepada daerah provinsi di bidang kesehatan
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk
mencapai target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan .harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang kesehatan.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang kesehatan yang tepat sesuai kondisi.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
upaya kesehatan.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen perencanaan dan
pengembangan SDM kesehatan.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
persediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan
minuman.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan.
7 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang kependudukan dan pencatatan sipil, dan bidang
pengendalian penduduk dan keluarga berencana serta
tugas pembantuan yang ditugaskan kepada daerah
provinsi di bidang kependudukan dan pencatatan sipil,
dan bidang pengendalian penduduk dan keluarga
berencana sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku
untuk mencapai target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang administrasi
kependudukan dan pencatatan sipil, dan bidang
pengendalian penduduk dan keluarga berencana;
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang administrasi kependudukan dan pencatatan
sipil, dan bidang pengendalian penduduk dan
keluarga berencana;
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen penyusunan
profile kependudukan provinsi;
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
fasilitasi pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil;
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pengendalian penduduk, keluarga berencana dan
keluarga sejahtera;
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat norma
standar prosedur instrumen pengelolaan sistem informasi
administrasi kependudukan.
8 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Sosial
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang sosial dan tugas pembantuan yang ditugaskan
kepada daerah provinsi di bidang sosial sesuai prosedur
dan ketentuan yang berlaku untuk mencapai
target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang sosial.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang sosial.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
penerbitan izin pengumpulan sumbangan dan
pemberdayaan potensi sumber kesejahteraan
sosial.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
penerbitan izin orang tua angkat untuk
pengangkatan anak antar WNI dan pengangkatan
anak oleh orang tua tunggal serta pengelolaan data
fakir miskin cakupan daerah provinsi.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
rehabilitasi sosial bukan/tidak termasuk bekas
korban penyalahgunaan NAPZA, orang dengan
HIV/AIDS, yang memerlukan rehabilitasi pada panti.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
penyediaan kebutuhan dasar dan pemulihan trauma
bagi korban bencana provinsi.
9 NAMA JABATAN : Kepala Dinas Kehutanan
IKHTISARI Memimpin dan melaksanakan urusan pemerintahan di
JABATAN bidang kehutanan serta tugas pembantuan yang
ditugaskan kepada daerah provinsi di bidang kehutanan
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk
mencapai target/capaian kinerja.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang kehutanan.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang kehutanan.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
hutan.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
konservasi sumber daya alam hayati dan
ekosistemnya.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan, penyuluhan dan
pemberdayaan masyarakat di bidang kehutanan.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
daerah aliran sungai (DAS).
10 NAMA JABATAN : Kepala Badan Pendapatan Daerah
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan fungsi penunjang urusan
JABATAN pemerintahan bidang keuangan/pendapatan daerah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk mencapai
kinerja yang optimal.
PERSYARATAN : 1. Mampu melakukan harmonisasi kebijakan,
KOMPETENSI meningkatkan efektivitas implementasi, monitoring
TEKNIS dan evaluasi kebijakan bidang pendapatan daerah.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang pendapatan daerah yang tepat sesuai
kondisi.
3. Mampu mengembangkan konsep, teori, kebijakan,
dan menjadi sumber rujukan untuk implementasi
serta pemecahan masalah dalam pengelolaan pajak
daerah.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
retribusi daerah.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
pendapatan lain-lain.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
pendapatan transfer.
11 NAMA JABATAN : Kepala Biro Hukum
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan perumusan kebijakan
JABATAN pemerintah daerah di bidang hukum meliputi bantuan
hukum, peraturan perundang-undangan serta
dokumentasi dan informasi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku sebagai pedoman pelaksanaan tugas
PERSYARATAN : 1. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
KOMPETENSI norma standar prosedur instrumen penyusunan
TEKNIS peraturan perundang- undangan.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang otonomi daerah yang tepat sesuai kondisi.
 3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
evaluasi produk hukum daerah.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
bantuan hukum.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
sosialisasi produk hukum daerah.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
dokumentasi produk hukum daerah.
12 NAMA JABATAN : Kepala Biro Umum
.
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan perumusan kebijakan
JABATAN pemerintah daerah di bidang urusan rumah tangga,
administrasi keuangan dan aset, dan tata usaha sesuai
ketentuan yang berlaku sebagai pedoman dalam
pelaksanaan tugas.
PERSYARATAN : 1. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
KOMPETENSI norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
TEKNIS koordinasi administratif penyusunan kebijakan
daerah di bidang administrasi umum.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang urusan rumah tangga, administrasi keuangan
dan aset, dan tata usaha.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelayanan urusan
rumah tangga.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan
administrasi keuangan.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen penatausahaan
aset sekretariat daerah.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pengelolaan tata
usaha.
13 NAMA JABATAN : Kepala Biro Pengadaan Barang dan Jasa
.
IKHTISARI : Memimpin dan melaksanakan perumusan kebijakan
JABATAN pemerintah daerah di bidang pengelolaan pengadaan
barang dan jasa, pengelolaan layanan pengadaan
secara elektronik, pembinaan dan advokasi pengadaan
barang dan jasa sesuai ketentuan yang berlaku sebagai
pedoman dalam pelaksanaan tugas.
PERSYARATAN : 1. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
KOMPETENSI norma standar prosedur instrumen pelaksanaan
TEKNIS koordinasi administratif penyusunan kebijakan
daerah di bidang pengelolaan pengadaan barang
dan jasa.
2. Mampu mengembangkan strategi advokasi kebijakan
bidang layanan pengadaan barang dan jasa.
3. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pelayanan
pengadaan secara elektonik.
4. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pembinaan dan
advokasi pengadaan barang dan jasa.
5. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pembinaan
 kelembagaan dan sumber daya manusia pengadaan
barang dan jasa.
6. Mampu mengevaluasi dan menyusun perangkat
norma standar prosedur instrumen pendampingan,
konsultasi, dan/atau bimbingan teknis pengadaan
barang dan jasa.
PERSYARATAN : 1. Integritas:
KOMPETENSI Mampu menciptakan situasi kerja yang mendorong
MANAJERIAL JPT kepatuhan pada nilai, norma, dan etika organisasi.
PRATAMA 2. Kerjasama:
Membangun komitmen tim dan sinergi.
3. Komunikasi:
Mampu mengemukakan pemikiran multidimensi
secara lisan dan tertulis untuk mendorong
kesepakatan dengan tujuan meningkatkan kinerja
secara keseluruhan.
4. Orientasi pada Hasil:
Mendorong unit kerja mencapai target yang
ditetapkan atau melebihi hasil kerja sebelumnya.
5. Pelayanan Publik:
Mampu memonitor, mengevaluasi, memperhitungkan
dan mengantisipasi dampak dari isu-isu jangka
panjang, kesempatan, atau kekuatan politik dalam
hal pelayanan kebutuhan pemangku kepentingan
yang transparan, objektif, dan profesional.
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain:
Menyusun program pengembangan jangka panjang
dalam rangka mendorong manajemen pembelajaran.
7. Mengelola Perubahan:
Memimpin perubahan pada unit kerja.
8. Pengambilan Keputusan:
9. Menyelesaikan masalah yang mengandung risiko
tinggi, mengantisipasi dampak keputusan, membuat
tindakan pengamanan mitigasi risiko.
PERSYARATAN : Perekat Bangsa:
KOMPETENSI Mendayagunakan perbedaan secara konstruktif dan
SOSIAL kreatif untuk meningkatkan efektifitas organisasi.
KULTURAL JPT
PRATAMA
IILAMPIRAN

SURAT LAMARAN

Ambon, 1 Desember 2023

Kepada
Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Pimpinan Pratama di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Maluku.
Kantor Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Maluku. Jln. Raya Pattimura No.
1 Kel. Uritetu, Kec. Sirimau, Kota Ambon,
Kode Pos 97124
di-
Ambon

Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku Nomor 02/PENG/PANPELJPTP/2023. tanggal
30 November 2023 tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Jacqueline F Akyuwen

NIP : 19671230 199303 2 008

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b

Jabatan : Kepala Bidang Pemberdayaan Sosial

Instansi : Dinas Sosial Provinsi Maluku

Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku untuk Jabatan :
1. Jabatan Tinggi Pratama Kepala Dinas Sosial Provinsi Maluku
2. Jabatan Tinggi Pratama Kepala Biro Pengadaan Barang dan Jasa
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan
yang ditentukan.
Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dra. Jacqueline F Akyuwen

 LAMPIRAN III

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan HUSNI NUTTE, S.Sos M.Si
Gelar)
2 NIP 19670422 1994031009
3 Tempat, Tanggal Lahir Ambon, 22 April 1967
4 Jenis Kelamin Laki-Laki
5 Pangkat/Golongan ruang Pembina Tk. I (IV/B) TMT :
01-03-2010
6 TMT CPNS 01-03-1994
7 Jabatan Terakhir Sekretaris Dinas PMD Provinsi Maluku
8 Agama Islam
9 Status Perkawinan Kawin
BTN Kebun Cengkeh Blok C2 No.1
11 Nomor Telepon/HP No. Telepon : - HP : 082239294924
12 Alamat E-mail husni_67_nutte@gmail.com
13 No. KTP 8204172204670003
14 NPWP 78.808.904.3-942.000
15 Hobi Membaca

II. RIWAYAT PANGKAT

No Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK
1 Pengatur Muda (II/a)
2 Penata Muda (III/a)
3 Penata Muda Tk. I (III/b)

III. RIWAYAT JABATAN

Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
Rentang
No Jabatan Tupoksi Nomor SK Instansi
Waktu
1
2
3
*) Secara berurutan mulai dari diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini.

1
 IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah/Perguruan Tahun
No Jenjang Jurusan Nomor Ijasah
Tinggi Lulus
1
2
3
2. Pendidikan dan Latihan (Diklat Kepemimpinan/Diklat Fungsional/Diklat Teknis) Yang Pernah Diikuti
Nama Pendidikan dan
No Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahun
Latihan
1
2
3
*) Tuliskan secara berurutan mulai Diklat Kepemimpinan, Diklat Fungsional dan Diklat Teknis.

V. PENGALAMAN
Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
Kegiatan/Organisasi Waktu
1
2
3

VI. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Tahun Perolehan
Penghargaan
1
2
3
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VII. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindindikasi Keterangan/tindakan
sejak Tahun
1
2
3

VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

2
2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar
dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan
gugur dalam proses seleksi.

……………………,……………2023

Yang Membuat,

Husni Nutte, S.Sos. M.Si

19670422 199403 1 009

Keterangan :
Pengisian data dalam Daftar Riwayat Hidup ini diketik menggunakan komputer.
Peserta dapat membuat tabel baru dan menambah baris pada semua tabel apabila data yang
perlu ditampilkan belum terakomodasi.

3
LAMPIRAN IV

KOP SURAT UNIT KERJA

YANG MEMBIDANGI KEPEGAWAIAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN, PROSES

PEMERIKSAAN HUKUMAN DISIPLIN DAN PROSES PERADILAN PIDANA
NOMOR : ……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman
disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak sedang menjalani proses pemeriksaan
hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekuensinya.
………………………,…………..2023

Mengetahui,
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang
Membidangi Kepegawaian
Kementerian/Lembaga/Provinsi/ Yang Membuat Pernyataan,
Kabupaten/Kota,

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
LAMPIRAN V

PAKTA INTEGRITAS

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.sc.agr.Drh. Faradilla Attamimi, MTAPSc
NIP : 197408052006042028
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I - IVb
Jabatan : Plt. Kepala Dinas
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
di lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku, yang dapat dikategorikan sebagai
suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Ambon, 1 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Dr.sc.agr.Drh. Faradilla Attamimi, MTAPSc

NIP. 197408052006042028
LAMPIRAN VI

KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI/PERSETUJUAN
NOMOR : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang didelegasikan wewenang (pilih salah
satu), dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan untuk mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Maluku kepada :
Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Demikian surat rekomendasi/persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

................, ..............................2023

Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang

didelegasikan wewenang,

Nama Lengkap