NOTARIS

DIYANA WINANTI, SH
SK. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : C-590.HT.03.01 TAHUN 2004, TANGGAL 31 DESEMBER 2004
Jalan Ayip Usman Kebaharan Dukuh,
Kelurahan Unyur, Kecamatan Serang
Kab/Kota Serang - Provinsi Banten
Telepon : (0254) 203001, Email : diyanawinanti@yahoo.com

FORMULIR CUSTOMER DUE DILIGENCE PERORANGAN

(PP No. 43 Tahun 2015 dan Permenkumham No. 9 Tahun 2017)
A. Informasi Dasar Pengguna Jasa
1 Nama Lengkap :
2 Nama Alias (jika ada) :
3 No. Identitas : KTP Paspor SIM
4 Nomor Pendapatan Wajib Pajak :
5 Tempat dan tanggal lahir :
6 Kewarganegaraan :
7 Alamat tempat tinggal :

8 Alamat domisili :

9 Alamat di negara asal (jika WNA) :

10 Nomor telepon : Rumah HP
11 Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
12 Status pernikahan : Belum Menikah Menikah Lainnya,

B. Informasi Pekerjaan dan Sumber Pendapatan

1 Sumber Pendapatan/Kekayaan : Pekerjaan (Gaji, Bonus, Pensiun, Saham)
Profesi (Pengacara, Dokter, Akuntan, dll)
Kepemilikan Usaha
Lainnya (jelaskan)
2 Bidang Usaha :
3 Pekerjaan :
- Nama Kantor :
- Alamat Kantor :

- Nomor Telepon Kantor :

- Jabatan :
4 Pendapatan Rata-Rata per Tahun : ≤ 12 juta >12 juta - 120 juta >120 juta - 1.2 M >1.2 M
5 Tujuan Transaksi :

C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) *)

*) Jika ada (diatur lebih lanjut dalam Perpres No. 13 Tahun 2018 dan Permenkumham No. 15 Tahun 2019)
1 Nama Lengkap : Wang Weiping/PT.SINAR MULIA SANSHAN
2 Nama Alias (jika ada) :
3 No. Identitas : 3171023003820005 KTP Paspor SIM
4 Tempat dan tanggal lahir : Fujian, 30-03-1982
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Alamat tempat tinggal : -

7 Alamat di negara asal

:
(jika Warga Negara Asing) -
8 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Hubungan hukum antara Pengguna

9 :
Jasa dengan Pemilik Manfaat

D. Informasi Jasa Yang Diberikan

1 Nama Notaris : DIYANA WINANTI, SH
2 Jasa yang diberikan : Pembuatan Akta Notaris

Bahwa seluruh data tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

,