FORMULIR PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat

Keterangan Domisili Perusahaan, dengan Data Sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon :

1. NIK : 3604022909860022
2. Nama : DOLY PRATAMA SIREGAR
3. Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 29 September 1986
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Alamat : Komplek Perumahan Puri Serang Hijau
Blok E6 No.12 A Serang – Banten
7. Telepon : (O21) 799 6373
8. Passport : B 0480510
9. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

II. Identitas Perusahaan

1. NPWP Perusahaan : -------------------

2. Nama Perusahaan
3. Alamat
4. Telepon (Fax)
5. Email
6. Klasifikasi Usaha
7. Jumlah Karyawan
8. Status Kantor
9. Status Kepemilikan
10. Titik Kordinat : ------------------
: Kantor Hukum
SDP (Siregar Dongoran & Partners)
: Jalan Kapten Tendean No. 12 B
RT.2/RW.2 Mampang Prapatan
Jakarta Selatan
: (021) 799 6373
: siregardongoranlawfirm@gmail.com
: Kantor Hukum, Jasa Hukum
: 5 Orang
: Pinjam – Pakai
: Pinjam – Pakai

III. Legalitas Perusahaan

A. Akta Pendirian : PENDIRIAN PERKUMPULAN
PERSEKUTUAN PERDATA\
(MAATSCHAP) SIREGAR DONGORAN
AND PARTNERS
Nama Notaris : NOTARIS DODI OKTARINO, SH, M.Kn
Nomor & Tgl Akta : 02 Tanggal 4 Januari 2018
Nomor & Tgl SK : -------------------------
Pengesahan
 B. Akta Perubahan : ---------------------------
Nama Notaris : ---------------------------
Nomor & Tgl Akta : ---------------------------
Nomor & Tgl SK : --------------------------
Pengesahan

Permohonan ini diajukan dilampiri dengan dokumen persyaratan yang

berlaku serta surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila

dikemudian hari ternyata informasi yang disampaikan tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Jakarta, 9 Juli 2018

Doly Pratama Siregar