RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SURAKARTA

Jl. Adi Sucipto No.2 Manahan Banjarsari Surakarta

AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUANG SIDOMUKTI

NAMA : Ilham Wiratama, S.Kep, Ns

BULAN : APRIL 2023
No. Jenis Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak Keterangan

1 Masker √
2 Handscoon √
3 Apron √
4 Alas kaki khusus √
5 Google √
6 Hair cup √

Cara Pengisian :

1. Tulis nama unit dan bulan pelaksanaan Audit

2. Berikan Tanda (√ ) pada tabel Ya, Tidak, Not Available (NA) sesuai parameter pemantauan
3. Paraf oleh Petuigas Auditor

Keterangan :
❖ Petugas Audit adalah IPCN

Mengetahui Surakarta, April 2023

Kaper/PJ Ruangan IPCN

ILHAM WIRATAMA MIA DESY PUSPITHA

 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SURAKARTA
Jl. Adi Sucipto No.2 Manahan Banjarsari Surakarta

AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUANG SIDOMUKTI

NAMA : Ayu Fitria N, A.Md.Kep

BULAN : APRIL 2023
No. Jenis Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak Keterangan

1 Masker √
2 Handscoon √
3 Apron √
4 Alas kaki khusus √
5 Google √
6 Hair cup √

Cara Pengisian :

4. Tulis nama unit dan bulan pelaksanaan Audit

5. Berikan Tanda (√ ) pada tabel Ya, Tidak, Not Available (NA) sesuai parameter pemantauan
6. Paraf oleh Petuigas Auditor

Keterangan :
❖ Petugas Audit adalah IPCN

Mengetahui Surakarta, April 2023

Kaper/PJ Ruangan IPCN

ILHAM WIRATAMA MIA DESY PUSPITHA

 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SURAKARTA
Jl. Adi Sucipto No.2 Manahan Banjarsari Surakarta

AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUANG SIDOMUKTI

NAMA : Reny dyah, A.Md.Kep

BULAN : APRIL 2023
No. Jenis Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak Keterangan

1 Masker √
2 Handscoon √
3 Apron √
4 Alas kaki khusus √
5 Google √
6 Hair cup √

Cara Pengisian :

7. Tulis nama unit dan bulan pelaksanaan Audit

8. Berikan Tanda (√ ) pada tabel Ya, Tidak, Not Available (NA) sesuai parameter pemantauan
9. Paraf oleh Petuigas Auditor

Keterangan :
❖ Petugas Audit adalah IPCN

Mengetahui Surakarta, April 2023

Kaper/PJ Ruangan IPCN

ILHAM WIRATAMA MIA DESY PUSPITHA

 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SURAKARTA
Jl. Adi Sucipto No.2 Manahan Banjarsari Surakarta

AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUANG SIDOMUKTI

NAMA : Nedia P, A.Md.Kep

BULAN : APRIL 2023
No. Jenis Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak Keterangan

1 Masker √
2 Handscoon √
3 Apron √
4 Alas kaki khusus √
5 Google √
6 Hair cup √

Cara Pengisian :

10. Tulis nama unit dan bulan pelaksanaan Audit

11. Berikan Tanda (√ ) pada tabel Ya, Tidak, Not Available (NA) sesuai parameter pemantauan
12. Paraf oleh Petuigas Auditor

Keterangan :
❖ Petugas Audit adalah IPCN

Mengetahui Surakarta, April 2023

Kaper/PJ Ruangan IPCN

ILHAM WIRATAMA MIA DESY PUSPITHA

 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SURAKARTA
Jl. Adi Sucipto No.2 Manahan Banjarsari Surakarta

AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUANG SIDOMUKTI

NAMA : Okthapiana S, A.Md.Kep

BULAN : APRIL 2023
No. Jenis Alat Pelindung Diri (APD) Ya Tidak Keterangan

1 Masker √
2 Handscoon √
3 Apron √
4 Alas kaki khusus √
5 Google √
6 Hair cup √

Cara Pengisian :

13. Tulis nama unit dan bulan pelaksanaan Audit

14. Berikan Tanda (√ ) pada tabel Ya, Tidak, Not Available (NA) sesuai parameter pemantauan
15. Paraf oleh Petuigas Auditor

Keterangan :
❖ Petugas Audit adalah IPCN

Mengetahui Surakarta, April 2023

Kaper/PJ Ruangan IPCN

ILHAM WIRATAMA MIA DESY PUSPITHA