Klinik Cahaya Agung Diqi Nurhaqi, S. Farm.

, Apt
SIP : …………………………..
KP. Balong Agung RT 001/RW 002 Kelurahan Sukabakti, No HP :
Kecamatan Tambelang, Bekasi Jawa Barat
Klinik Cahaya Agung
No. Tlp (021)……………… KP. Balong Agung RT 001/RW 002 Kelurahan
Sukabakti, Kecamatan Tambelang, Bekasi Jawa Barat
No. Tlp (021)………………
SURAT PESANAN SALINAN RESEP
NomorSP : …..AF-49173…..-BKSKAB
Kepada : Nama Dokter : …………………………………………
Nama Pasien : …………………………………………
Apoteker …………………………………………..
Tanggal Resep : …………………………………………
Di PBF ……………………………………………….
Tgl Pembuatan : …………………………………………

Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-

barang sebagai berikut :
No. NamaBarang Satuan BentukS Kekuatan Keterangan R/
ediaan /dosis /spec lain

Bekasi, tanggal ……………………………

ApotekerPemesan,
TTD basah+Stempel SIP Pemesan

Diqi Nurhaqi, S. Farm., Apt

SIP :

Klinik Cahaya Agung Klinik Cahaya Agung

KP. Balong Agung RT 001/RW 002 Kelurahan Apoteker: Diqi Nurhaqi, S. Farm., Apt
Sukabakti, Kecamatan Tambelang, Bekasi Jawa Barat No. SIPA: ……………………………
No. Tlp (021)……………… KP. Balong Agung RT 001/RW 002 Kelurahan
No. Tgl. Sukabakti, Kecamatan Tambelang, Bekasi Jawa Barat
No. Tlp (021)………………

______ x Sehari ______ No. Tgl.

Sebelum/sesudah makan
APOTEKER : Diqi Nurhaqii, S. Farm., Apt
No. SIPA : ………………………………………….. OBAT LUAR