SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. N a m a : ……………… (Direktur Utama RSUD)

Jabatan : ……………… (Direktur Utama RSUD)

NIP : ………………
Satker : ............ (sesuai SK Kepala Daerah)

2. N a m a : ……………… (PPK RSUD)

Jabatan : ………………

NIP : …………….
Satker : ............ (sesuai SK Kepala Daerah)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dokumen Kontrak yang disampaikan merupakan dokumen kontrak yang sesuai
dengan aslinya. Apabila di kemudian hari dokumen kontrak yang disampaikan tidak
sesuai, saya bersedia mempertanggungjawabkan atau menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk Penyaluran Bantuan Pemerintah Berupa
Bantuan Lainnya Dalam Bentuk Uang Untuk Pemenuhan Prasarana dan Alat Kesehatan
Dalam Rangka Pemulihan Ekonomi Nasional Tahap 2.

…………….., 2022

PENGGUNA DANA
……………………(PPK RSUD) Direktur … (sesuai SK Kepala Daerah)

Materai

-------------------------- ---------------------------
2