Dengan telah dilaksanakannya Musyawarah Regional bertempat di …….. Hari ……
Tanggal /bulan/tahun Disepakati bersama bahwa :
Nama : ………………………. NIK : …………………………. NMP : ……………………………
Sebagai Ketua Regional ……………. periode bulan/tahun sampai dengan bulan/tahun
Maka dari itu kami mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan (SK) Ketua dari PRMI Pusat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.