Anda di halaman 1dari 1

OPTIK Tanda Tangan Pemesanan PD : ADD :

MENARA
Sun Plaza Level 2, B-17 (Depan SOGO)
_________________________
R
L

Telp. (061) 450 1832 Medan


_________________________ AXIS CYL SPH
Nama : ____________________ Tgl __________________
Rp. __________________ Siap : ____________________ Tel/HP
Alamat : ____________________ Jumlah Rp. __________________
Rp. __________________ Sisa : ____________________ Lensa
Frame : ____________________ Panjar Rp. __________________
Rp. __________________ Panjar : ____________________ Frame
Lensa : ____________________ Sisa Rp. __________________
Rp. __________________ Jumlah : ____________________ Alamat
Tel/HP : ____________________ Siap Rp. __________________
Tgl __________________ : ____________________ Nama
SPH CYL AXIS _________________________
Telp. (061) 450 1832 Medan
R Sun Plaza Level 2, B-17 (Depan SOGO)

L _________________________
MENARA
ADD : PD : Tanda Tangan Pemesanan OPTIK

OPTIK Tanda Tangan Pemesanan PD : ADD :

MENARA
Sun Plaza Level 2, B-17 (Depan SOGO)
_________________________
R
L

Telp. (061) 450 1832 Medan


_________________________ AXIS CYL SPH
Nama : ____________________ Tgl __________________
Rp. __________________ Siap : ____________________ Tel/HP
Alamat : ____________________ Jumlah Rp. __________________
Rp. __________________ Sisa : ____________________ Lensa
Frame : ____________________ Panjar Rp. __________________
Rp. __________________ Panjar : ____________________ Frame
Lensa : ____________________ Sisa Rp. __________________
Rp. __________________ Jumlah : ____________________ Alamat
Tel/HP : ____________________ Siap Rp. __________________
Tgl __________________ : ____________________ Nama
SPH CYL AXIS _________________________
Telp. (061) 450 1832 Medan
R Sun Plaza Level 2, B-17 (Depan SOGO)

L _________________________
MENARA
ADD : PD : Tanda Tangan Pemesanan OPTIK

Anda mungkin juga menyukai