PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BOJONEGORO
(KAB.BOJONEGORO-KAB.TUBAN )
Jl. Basuki Rahmad No. 42 Bojonegoro Email : cabdindikbjn@gmail.com
Tlpn/Fax : 0353-3412182
BOJONEGORO
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN (UKK) SMK
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1 Nama Sekolah :
2 Alamat :
3 Nama Kepala Sekolah :

I. Data Siswa Sekolah Penyelenggara

JML PESERTA
No. KOMPETENSI KEAHLIAN KLAS XII KET.
JML Tidak Hadir
Hadir
1 DUDI / LSP
2 DUDI / LSP
3 DUDI / LSP
4 DUDI / LSP
5 DUDI / LSP
6 DUDI / LSP
7 DUDI / LSP
8 DUDI / LSP
9 DUDI / LSP
10 DUDI / LSP
JUMLAH DUDI / LSP

II. Data Siswa Sekolah Penggabung (Jika ada)

JML PESERTA
NO NAMA SEKOLAH DAN JML Tidak Hadir KET.
Hadir
1 DUDI / LSP

2 DUDI / LSP

Jumlah (Coret yg tdk

perlu)

III. Data Penilaian Kegiatan Uji Kompetensi Keahlian

Skor
NO Aspek Penilaian 0 1 2 Catatan
A PERSIAPAN
1 SK Panitia UKK
2 Program Kerja
3 Kisi - kisi Soal UKK
4 Soal-soal UKK
5 Pedoman Penilaian UKK
6 Instrumen Verifikasi Tempat dan Alat
7 Dokumen Kerjasama DUDI/ LSP
 8 Jadwal Pelaksanaan UKK
9 Denah Tempat UKK
10 Daftar Nama Peserta UKK
11 Kartu Peserta / ID CARD
12 Form catatan siswa terlambat / tidak
13 Skala Du/Di 1) Lokal 2) Internasional
/Nasional
JUMLAH NILAI
PERSIAPAN

B PELAKSANAAN 0 1 2 CATATAN
1 Berita Acara diisi dengan baik
2 Daftar Hadir peserta diisi lengkap
3 Daftar Hadir Asesor/penguji diisi lengkap
4 Instrumen Penilaian diisi lengkap
5 Asesor / penguji minimal 2 orang
6 Rasio alat dan bahan 1:1
7 Situasi tempat Uji Kompetensi yang
kondusif
8 Catatan siswa tidak masuk / terlambat
9 Peralatan dan bahan tersedia dengan
lengkap
JUMLAH NILAI PELAKSANAAN

C RENCANA PELAPORAN 0 1 2 CATATAN

1 Ada jadwal penyerahan hasil UKK pada
Kurikulum
2 Produk atau Jasa hasil UKK
3 Fomat sertifikat UKK
4 Format Nilai Hasil UKK
JUMLAH NILAI HASIL DAN
PELAPORAN

A+B+C
NILAI AKHIR = ------------------ X 100 = ---------- X 100 =
Skor Maksimal 52

CATATAN :

Mengetahui, Bojonegoro,...............2023
Kepala Sekolah Petugas Monev 2 Petugas Monev 1

-------------------------- ------------------------ ______________________

NIP. NIP. NIP.