SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN, PENGUNAAN DANA (KEUANGAN ),

DAN DANA SISA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSNIYAH

Tempat , Tanggal lahir : SAMPANG, 1978 -10 -28

Jabatan : Ketua

Alamat : Kelurahan Gunung sekar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG :

Nama KKG : KKG SAMPANG JAWA TIMUR 0054

Nomor Registrasi Pokja : KKG-254 -0054

Alamat KKG : Jalan Raya Lepelle

Kecamatan : ROBATAL

Kab /Kota : SAMPANG

Provinsi : JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membuat laporan kegiatan ,

penggunaan dana (keuangan ), dan sisa dana setelah kegiatan yang dilaksanakan
dalam bentuk softcopy (di aplikasi KKGTK) maupun hardcopy (cetak ) tepat waktu
sesuai dengan ketentuan Juknis Bantuan dan Edaran yang terbit kemudian .tepat
waktu sesuai dengan ketentuan Juknis Bantuan dan Edaran yang terbit kemudian .

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh
rasa tanggung jawab .
SAMPANG, 24 Maret 2024
Yang membuat
pernyataan ketua KKG

Meterai

( KUSNIYAH )