SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (SP3 BLM)

Desa : WANCIMEKAR
Kecamatan : KOTABARU
Kabupaten : KARAWANG
SWK : OC 4 JAWA BARAT

Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan

Panitia/Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat *) “ SAKURA ” di Desa sebagaimana dimaksud
di atas, dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan “
PERLENGKAPAN SARANA POSYANDU “ oleh Panitia/Kelompok Swadaya Masyarakat*) “
SAKURA “ telah mencapai kemajuan 100% sebagaimana dalam proposal yang disetujui.

Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka tanggungjawab “pelaksanaan dan

pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara (masyarakat) dibawah
pendampingan UPS ” / “Pengembangan usaha dan perguliran dana berada di tangan KSM
ekonomi yang bersangkutan dibawah pendampingan UPK” / kegiatan program social berada di
tangan KSM Sosial yang bersangkutan di bawah pendamping UPS *).

Yang Membuat Pernyataan, Badan Keswadayaan

Masyarakat
KSM/Panitia “ SAKURA ” “ KARYA LESTARI “

( ATIKAH) ( T A R Y A D I , SE )
Ketua/Penanggungjawab Koordinator
Pernyataan KMW,

Kami telah meneliti Surat Pernyataan di

atas dan dengan ini menyatakan turut
bertanggung jawab atas kebenaran isinya

( JEJEN ZAENAL ARIFIN )

Nama jelas dan tandatangan Team
Leader/Koorkot serta cap KMW
(* Coret yang tidak perlu)

Catatan : Format ini merupakan bagian harus dilengkapi untuk pencairan Dana BLM tahap II dan tahap III, diisi
sesuai jumlah KSM atau panitia prasarana yang telah menerima dana BLM PNPM MANDIRI-P2KP tahap
sebelumnya.
Selanjutnya Format ini harus tersimpan di BKM dan tersedia setiap saat dilakukan
pemeriksaan. Untuk kelengkapan dokumen pencairan BLM, cukup dibuat Berita Acara
Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (BA PPP) yang didasarkan pada SP3 di atas