KOP SURAT SEKOLAH/MADRASAH ASAL

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : Kepala Sekolah / Madrasah

Instansi : SMP/MTs .....

Alamat : ....

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama :

NIS / NISN :

Kelas :

Asal SMP/MTs :

Adalah benar-benar peserta didik kami yang termasuk peserta didik berprestasi dengan rincian
keterangan nilai dan peringkat sebagai berikut:

Semester JUMLAH Nilai

No Mata Pelajaran
1 2 3 4 5 NILAI Rata-Rata

1 Matematika
2 IPA
3 IPS
4 Bahasa Indonesia
5 Bahasa Inggris
6 PAI
Peringkat Ke -
(Untuk MTs, Nilai PAI diisi dengan nilai rata-rata mapel : Akidah Akhlak, Qurdis, Fiqih dan SKI per semesternya)
Dan memiliki prestasi di bidang non-akademik yaitu : (Jika ada)
NO. NAMA PERLOMBAAN/KEGIATAN JUARA KE- TINGKAT

Mengetahui, Tangerang, ………………………. 2024

Kepala Madrasah/Sekolah Calon Peserta Didik

____________________________ _____________________________
NIP.