KOP YAYASAN

Nomor : ......................... Sampang, ... ...... 20 ...

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) bendel
Hal : Permohonan Ijin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sampang
di- S A M P A N G

Assalaamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan : Ketua Yayasan …
Alamat :
Email :
Bersama ini mengajukan permohonan ijin operasional pendirian Madrasah Diniyah yang
diselenggarakan oleh masyarakat, adapun madrasah yang akan didirikan ;
Nama : MD.
Alamat : Dsn.
Nama Penyelenggara :
Pengesahan Akta Notaris :
Tahun berdiri :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir permohonan pendirian
madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan. Demikian menjadi
maklum dan atas dikabulkannya proposal ini saya sampaikan terima kasih.

Ketua Yayasan

…………………………….