..

++
PERMOHONAN DANA HIBAH
BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN
DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) ATAU
BOSDA MADIN
TAHUN 2024

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

…………………………………………………

ALAMAT : ………………………………….
DESA : ………………………………….
TELPHONE : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
KABUPATEN : ………………………………….
 KOP LEMBAGA
Gresik, ..... Januari s/d Maret 2023

Kepada Yth,
Nomor : ........................./2023 Bapak BUPATI GRESIK
Lampiran : 1 Bendel di -
Perihal : Permohonan Dana Hibah GRESIK
Untuk Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan
Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS)
Tahun 2024

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Dengan Memanjatkan Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat dan karuniaNya.
Bersama ini kami atas nama lembaga … (nama lembaga), Jl. ....................Kec. .....................mengajukan
permohonan Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) sebesar
Rp. ........................ (...............................................) dengan rincian :
1. Siswa : ( Jumlah Siswa Sesuai Kuota )
- Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Ula = … Siswa x Rp.15.000 x 12 Bln =
Rp …...............
- Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustho = … Siswa x Rp.25.000 x 12 Bln = Rp
….....................
2. Guru/Pendidik : ( berdasarkan jumlah Guru/Pendidik sesuai kuota ) :
.…. Guru/Pendidik x Rp. 300.000 x 12 Bln = Rp. ……........................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sertakan pula :

1. Surat Pernyataan Permohonan Hibah (bermaterai Rp. 10.000);
2. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (bermaterai Rp. 10.000);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (bermaterai Rp 10.000);
4. Rencana Kegiatan dan Anggaran Penggunaan Dana Sekolah;
5. Data Siswa/santri tahun pelajaran 2022/2023;
6. Data Guru/Ustadz/Ustadzah;
7. Foto Copy SK Pengangkatan Guru/Pendidik ( Bagi Penerima Bantuan )
8. Foto Copy SK Pembagian Tugas Mengajar bagi Guru/Pendidik ( SK PBM )
9. Fotocopy Ijin Operasional yang masih berlaku;
10. Fotocopy Rekening Satuan Pendidikan atas nama Satuan Pendidikan pada Bank Jatim;
11. Fotocopy KTP Kepala Sekolah.

Demikian untuk menjadi periksa, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami mengucapkan terimakasih.

Kepala Lembaga …………….

Kecamatan ....................

ttd+stempel

(.........................................)

Tembusan :
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gresik
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............. ( Nama Kepala Sekolah )
No. Identitas KTP : No. KTP Kasek
Alamat : ............... ( Alamat Lembaga )
Kecamatan ................. Kabupaten Gresik
Jabatan : Kepala ............ ( Nama Lembaga )
Bertindak untuk dan : Penerima Bantuan Tahun 2024 BPPDGS
(Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan
Guru Swasta)
atas nama : ............ (Nama Lembaga)

Dalam rangka permohonan bantuan kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya
menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana bantuan
sesuai dengan permohonan dan kami sendiri yang mengajukan permohonan tersebut.
Apabila permohonan organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana
bantuan tersebut sesuai dengan usulan permohonan bantuan dan melaksanakannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat Laporan Pertanggung Jawaban
atas penggunaan dana bantuan tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana bantuan dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan.

Gresik, ...................... 2023

Pemohon

Materai 10.000 + ttd

Tanggal sesuai Permohonan ( NAMA KASEK )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............... ( Nama Kepala Sekolah )

No. Identitas KTP : No. KTP Kasek

Alamat : ................ ( Alamat Lembaga )

Jabatan : Kepala .............. ( Nama Lembaga )

Bertindak untuk dan : Penerima Bantuan Tahun 2024 BPPDGS

(Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah Dan
Guru Swasta)
atas nama : ................ ( Nama Lembaga )

Dalam rangka pemberian bantuan dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan
bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, .................. 2023

Pemohon

Materai 10.000 + ttd

Tanggal sesuai Permohonan ( NAMA KASEK )

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........... ( Nama Kepala Sekolah )

No. Identitas KTP : No. KTP Kasek

Alamat : ........... ( Alamat Lembaga )

Jabatan : Kepala ........... (Nama Lembaga)

Bertindak untuk dan : Penerima Bantuan Tahun 2024 BPPDGS ( Bantuan

Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah Dan Guru
Swasta )
atas nama : .............. (Nama Lembaga)

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan akan menggunakan
dana bantuan tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana bantuan dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, .................... 2023

Pemohon

Materai 10.000 + ttd

Tanggal sesuai Permohonan ( NAMA KASEK )

 RENCANA ANGGARAN PENGGUNAAN DANA
TAHUN ANGGARAN 2024

a. Biaya Operasional Lembaga ( Sesuai Jumlah Nominal Kuota Siswa )

NO. URAIAN RENCANA ( Rp.) JUMLAH (Rp)

1. Pembelian atau pengadaan buku teks pelajaran
a.
b.
2. Kegiatan Penerimaan Siswa/Warga belajar
/santri baru
a. Biaya Administrasi Pendaftaran
b. Penggandaan Berkas
3. Kegiatan pembelajaran dan proses belajar
mengajar
a. Pembelian Bahan alat ajar / Praktek,
Olahraga dan Kesenian
b. Pendaftaran mengikuti lomba
c. Transport peserta
4. Penggandaan bahan pembelajaran :
- Penggandaan Surat, Soal untuk ujian atau
ulangan
5. Pengadaan dan pembelian bahan habis pakai :
- Pembelian Bahan Habis Pakai misal
pengadaan abonemen koran/majalah
pendidikan
6. Kegiatan Peningkatan Mutu Pendidik
- Pembiayaan Pengembangan Profesi Ustadz /
Guru seperti mengikuti pelatihan hanya
berupa bantuan transport
7. Kegiatan Operasional dan Manajemen
Pengelolaan BPPDGS di sekolah
a. Berupa Pembelian ATK
b. Penggandaan Bahan dan berkas, biaya
surat menyurat
c. Transport bagi bendahara dalam rangka
penyampaian laporan kegiatan BPPDGS
Ket : lebih lengkapnya lihat Penggunaan Dana Halaman terakhir

b. Bantuan Guru/Pendidik ( Sesuai jumlah nominal kuota )

NO. NAMA IJASAH JML JAM BANTUAN/ JML JML

MENGAJAR/ BULAN BLN BANTUAN
MINGGU
1. Rp.300.000 12 3.600.000
12 3.600.000
2. Rp.300.000
12 3.600.000
3. dstnya Rp.300.000

JUMLAH TOTAL …….

Gresik, .......................... 2023

Kepala Lembaga

Stempel

Lembaga
...............................................
Tanggal sesuai Permohonan
 DATA SISWA/SANTRI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NSDT/NPSN : …………………………..
NAMA LEMBAGA : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..

TEMPAT TGL NAMA

NO NAMA SANTRI L/P ALAMAT
LAHIR ORANG TUA
1
2
3
4
5
Dst

Gresik, ………………… 2023

Kepala Lembaga ………….

Kecamatan ...........................

(.........................................)

Tanggal sesuai Permohonan

 DATA GURU/USTADZ/USTADZAH

NSDT/NPSN : …………………………..
NAMA LEMBAGA : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..

TEMPAT TGL PENDIDIKAN

NO NAMA L/P JABATAN
LAHIR TERAKHIR
1
2
3
4
Dst

Gresik, ………………… 2023

Kepala Lembaga ………….

Kecamatan ...........................

(.........................................)

Tanggal sesuai Permohonan

FOTOCOPY SK PENGANGKATAN
GURU/PENDIDIK
(BAGI PENERIMA BANTUAN)

IJIN OPERASIONAL LEMBAGA

YANG MASIH BERLAKU
FOTOCOPY SK Pembagian
Tugas Mengajar bagi
Guru/Pendidik ( SK PBM )
 IJIN OPERASIONAL
LEMBAGA YANG MASIH
BERLAKU
FOTOCOPY REKENING
BANK JATIM
ATAS NAMA LEMBAGA
 FOTOCOPY KTP
KEPALA SEKOLAH
KETERANGAN :

PERSYARATAN JUMLAH BANTUAN OPERASIONAL LEMBAGA MADIN JENJANG ULA:

 Berdasarkan Jumlah Siswa/Peserta Didik dengan ketentuan batas usia siswa peserta didik maksimal
15 (lima belas) tahun

PERSYARATAN JUMLAH BANTUAN OPERASIONAL LEMBAGA MADIN JENJANG WUSTHO :

 Berdasarkan Jumlah Siswa/Peserta Didik dengan ketentuan Batas Usia Siswa/peserta didik
maksimal 19 (Sembilan belas) tahun

PERSYARATAN BANTUAN BAGI GURU/PENDIDIK :

 Pendidik yg diusulkan BPPDGS pada lembaga swasta SD/MI//SMP/MTs memiliki kualifikasi
akademik minimal D2, tidak sedang menerima gaji/honorarium rutin bulanan/tunjangan/subsidi
dalam bentuk apapun dari Pemerintah Pusat/Propinsi/Kabupaten/Kota
 Mengajar minimal 18 Jam pelajaran setiap minggu pada satu atau lebih satuan
pendidikan/sekolah/lembaga pendidikan swasta

PENGGUNAAN DANA BPPDGS UNTUK OPERASIONAL MADIN :

1. Pembelian atau pengadaan buku teks pelajaran. Buku tersebut merupakan inventaris
sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga pendidikan dan boleh dipinjamkan kepada
siswa/santri/warga belajar;
2. Kegiatan penerimaan siswa/warga belajar'santri baru. Dipergunakan untuk pembiayaan seluruh
kegiatan dalam rangka penerimaan siswa/warga belajar/santri baru yaitu untuk biaya administrasi
pendaftaraan, pendaftaran ulang, penggandaan berkas dan konsumsi panitia dalam rangka
penerimaan siswa/santri baru. Tidak diperkenankan untuk membiayai pembayaan honor atau upah
panitia dalam rangka penerimaan siswa/santri baru;
3. Kegiatan pembelajaran dan proses belajar mengajar. Dipergunakan untuk pembiayaan kegiatan
pembelajaran remedial, pembelajaran pengayaan, pemantapan persiapan ujian, olah raga,
kesenian, karya ilmiah remaja,pramuka, palang merah remaja dan Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS) yaitu untuk pembelian dan pengadaan bahan dan alat bantu ajar, peraga, praktikum,
praktek, olahraga dan kesenian. Tidak diperkenankan untuk membiayai pembayaran honor atau
upah guru atau instruktur. Bisa dipergunakan juga untuk pembiayaan dalam rangka mengikuti
lomba pembelajaran, olahraga, kesenian atau kegiatan keagamaan hanya sebatas untuk biaya
pendaftran mengikuti lomba, transportasi dan pengadaan konsumsi;
4. Penggandaan bahan pembelajaran, surat, soal untuk ujian atau ulangan, berkas
sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga pendidikan baik itu umum atau
administrasi;
5. Pengadaan dan pembelian bahan habis pakai. Dipergunakan untuk pembelian bahan habis pakai
pengelolaan administrasi sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga pendidikan, pembelajaran,
abonemen koran/majalah pendidikan, minuman atau makanan ringan untuk kebutuhan sehari-hari
di sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga pendidikan, konsumsi rapat pengurus
sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga pendidikan dengan orang tua siswa atau dengan
komite sekolah;
6. Kegiatan peningkatan mutu pendidik. Dipergunkan untuk pembiayaan pengembangan profesi
ustadz/guru seperti pelatihan, mengikuti kegiatan KKG/MGMP dan KKKS/MKKS yang hanya
berupa bantuan transport dan konsumsi. Khusus untuk sekolah/madrasah/kelompok
belajar/lembaga pendidikan yang memperoleh hibah/blockgrant pengembangan KKG/MGMP atau
sejenisnya pada tahun anggaran yang sama, maka tidak diperkenankan menggunakan dana
BPPDGS untuk peruntukan yang sama;
7. Kegiatan operasional dan manajemen pengelolaan BPPDGS di sekolah/lembaga. Dipergunakan
untuk pembiayaan pengelolaan dana BPPDGS di sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga
pendidikan berupa pembelian alat tulis kantor, penggandaan bahan dan berkas, biaya surat
menyurat, uang insentif dan transport bagi bendahara dan penanggung jawab program dalam
rangka pengelolaan dana, pembuatan pertanggungjawaban dana, pengadministrasian keuangan,
penyusunan laporan dan penyampaian laporan pelaksanaan program dan kegiatan BPPDGS di
sekolah/madrasah/kelompok belajar/lembaga pendidikan.
NB : Pembelian Konsumsi untuk SPJ nya berapapun nilainya kena pajak daerah

LARANGAN PENGGUNAAN DANA :

Dana Program BPPDGS tidak boleh dipergunakan untuk :
1. Disimpan atau dipinjamkan dengan tujuan untuk mendapatkan keuntungan atau bunga
simpanan/pinjaman, termasuk penanaman saham, deposito atau sejenisnya.
2. Kebutuhan biaya personal atau pribadi untuk guru/pendidik atau siswa/ peserta didik seperti untuk
pembelian dan pengadaan seragam atau pakaian, peralatan sekolah yang bukan merupakan inventaris
sekolah
3. Membiayai rehabilitasi ruang atau membangun ruang atau gedung baru untuk kelas/belajar
4. Membiayai kegiatan yang tidak mendukung proses belajar mengajar atau kegiatan yang bukan
merupakan kegiatan prioritas pendidikan atau kegiatan yang membutuhkan biaya besar seperti studi
tour,studi banding,pemberian bonus atau hadiah, iuran untuk kegiatan yang tidak diikuti
sekolah/madrasah, biaya untuk perayaan hari besar nasional/daerah atau hari raya keagamaan

( LEMBAR INI TIDAK DISERTAKAN DI PERMOHONAN )