KOP LEMBAGA

Nomor : Cilacap , ………………..2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Usulan Penerima Bantuan Insentif
Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2023

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Nama Lembaga : .............................................................
No Statistik : .............................................................
Alamat : .............................................................

Bersama ini kami mengusulkan calon Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan
Keagamaan Tahun 2023 dari lembaga kami yang sudah Kami Verifikasi dan Validasi
sebagai berikut:

Data Usulan Insentif Hibah Pemrov

Hasil Verivikasi Penerima sudah memiliki Usulan Baru Belum Berekening

rekening

………………… orang ………………… orang

Dengan ini, kami menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Data Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2023
sudah Kami Verifikasi dan Validasi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Seluruh usulan Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan Keagamaan
Tahun 2023 kami lampiri dengan :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar;
c. Jadwal mengajar dan Absensi kehadiran mengajar;
d. SK sebagai Ustadz/Ustadzah dari lembaga;
e. Foto Copy NPWP bagi yang memiliki
f. Foto Copy SK/Piagam Ijin Operasional Lembaga;
g. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dan
h. BAP update data Emis Pontren Online per lembaga.
3. Berkas sebagaimana pada point 2 kami simpan di lembaga kami dengan tertib

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Bantuan Insentif
Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2023

Kepala

Ttd & Stempel

…………………………..