SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fian Rabbani
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Perum Metro Harmony Ambarketawang B3, Gamping Kidul,
Ambarketawang, Kec. Gamping, Kabupaten Sleman.
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya dan menyatakan memberikan kuasa
kepada:
Nama : Ira Listy Febriyanti, S.H
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Advokat
Alamat kantor : Jl. Jambon No.Km 1.5, Biru, Trihanggo, Kec. Gamping, Kabupaten
Sleman.
Email : iralisty@gmail.com
Untuk bertindak secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama, selanjutnya disebut dengan
PENERIMA KUASA

.....................................................................KHUSUS................................................................

Mewakili Pemberi Kuasa selaku Kuasa Hukum/Advokat guna membela, mewakili, dan
memberikan bantuan hukum kepada Pemberi Kuasa selaku Penggugat untuk membuat,
menandatangani, dan mengajukan gugatan Perdata perihal Wanprestasi di Pengadilan Negeri
Sleman terhadap:
1. Tergugat (1), Yusuf Dzaki, usia 50 tahun, pekerjaan pegawai swasta, dengan alamat Jl. DR.
Wahidin Sudirohusodo, Mlati Krajan, Desa Sendangadi, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman.
2. Tergugat (2), Dwi Rahmawati, usia 50 tahun, pekerjaan pegawai swasta, dengan alamat Jl.
DR. Wahidin Sudirohusodo, Mlati Krajan, Desa Sendangadi, Kecamatan Mlati, Kabupaten
Sleman.
Untuk itu dalam hal ini pihak Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang penuh untuk
menghadiri setiap persidangan, melakukan mediasi, mengajukan segala permohonan, membuat
surat-surat serta menandatangani, undangan untuk musyawarah membuat dan menandatangani
dan mengajukan surat gugatan, jawab rekonvensi, replik, re-replik, kesimpulan akhir,
mengajukan bukti baik surat, bukti saksi atau saksi ahli, menolak bukti dan saksi yang tidak
benar, serta pada pokok yang diberikan segala wewenang demi kepentingan Pemberi Kuasa
sepanjang dibenarkan oleh Hukum/Undang-Undang. Bahwa surat kuasa ini juga dapat
digunakan untuk pemeriksaan perkara tingkat banding, kasasi, dan peninjauan kembali.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan hak retensi dan mulai berlaku sejak ditanda
tangani.

Sleman, 1 Maret 2024

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Ira Listy Febriyanti Fian Rabbani