Surat Rekomendasi SEMA-FST SI - Ican Bayu Sumatri

KOMISI PEMILIHAN MAHASISWA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM
RIAU
Alamat : Gedung Sekretariat Kelembagaan Mahasiswa FST UIN SUSKA Riau
Jl. H.R. Soebrantas, Km. 18 Simpang Baru Panam, Kecamatan Tampan
Pekanbaru, 15 Maret 2024

Nomor: : 011/Sper/KPM/FST/III/2024
Lampiran : 8 Lembar
Hal : Permohonan Rekomendasi SEMA-FST
Kepada Yth,
Himpunan Mahasiswa Sistem Informasi
Di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Salam silaturahmi, rangkaian doa kami sampaikan semoga saudara senantiasa berada dalam
lindungan Allah subhanahu wata’ala dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin
Sehubung dengan berakhirnya masa kepengurusan SEMA-FST 2022/2023, maka kami
menyampaikan kepada pimpinan lembaga HIMA Sistem Informasi untuk mengutus 3 orang
perwakilan mahasiswa dari HIMA Sistem Informasi untuk menjadi pengurus SEMA-FST
Periode 2024 dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Utusan sebagaimana dimaksudkan diatas agar dapat direkomendasikan selambat-lambatnya pada
tanggal 21 Maret 2024 pukul 23.59 WIB.
Demikian surat permohonan rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.
Ketua Pelaksana Sekretaris
Sutan Rizky
NIM. 12250510339 Dinda Putri
NIM. 12250425322
Menyetujui
Ketua Komisi Umum II Sema FST
Taufiq Setiadi
NIM. 12050513696
KOMISI PEMILIHAN
MAHASISWA FAKULTAS SAINS
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 1
SYARAT-SYARAT CALON PENGURUS SENAT MAHASISWAFAKULTAS

SAINS &TEKNOLOGI
1. Calon anggota pengurus SEMA-FST berasal dari utusan 3 orang dari Himpunan
MahasiswaJurusan [HMJ] atau Himpunan Mahasiswa [HIMA] yang dibuktikan dengan surat
mandat dari ketua HMJ atau HIMA lengkap dengan kop surat resmi, tanda tangan ketua HMJ atau
HIMA.
2. Anggota SEMA berstatus sebagai mahasiswa aktif dibuktikan dengan Kartu Tanda
Mahasiswa[KTM]
3. Memiliki IPK minimal 2,50 untuk menjadi anggota dibuktikan dengan foto copy KHS.
4. Memiliki IPK minimal 3,25 untuk menjadi ketua umum SEMA-FST dibuktikan denganfoto
copy KHS.
5. Duduk pada semester V-VII untuk calon ketua umum dan duduk pada semester III-VII untuk
calon wakil ketua umum dibuktikan dengan slip pembayaran UKT di i-Raise
6. Mampu membaca Al-Quran dibuktikan dengan surat pernyataan secara tertulis
7. Pernah menjadi pengurus Organisasi Kemahasiswaan Intra kampus yang
dibuktikandengan surat keputusan [SK] atau memberikan surat rekomendasi dari
himpunan;
8. Bersedia dicalonkan dan mencalonkan diri secara tertulis;
9. Menyatakan kesediaan secara tertulis untuk tidak menjadi pengurus inti pada
organisasi ekstrakampus selama menjabat sebagai pengurus SEMA-FST;
10. Menyatakan kesediaan secara tertulis untuk tidak menjadi pengurus pada
organisasi intrakampus selama menjabat sebagai pengurus SEMA-FST;
11. Membuat pernyataan tidak terlibat dalam organisasi partai politik;
12. Tidak pernah melanggar Tata Tertib dan Kode Etik Mahasiswa dibuktikan
dengansurat berkelakuan baik.
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 2
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS ANGGOTA SENAT MAHASISWA FAKULTASSAINS
&TEKNOLOGI UIN SUSKA RIAU
PERIODE 2024
Nama : Ican Bayu Sumatri

NIM 12250315695
Semester : 4 (Empat)
Prodi/Jurusan : Sistem Informasi
No.Hp/Wa : 0813-5908-3899
Riwayat Penddidikan
1. SD/MI : SDN 007 Rengat Tahun: 20010 - 2016
2. SMP/MTS : MTS YPAIR Tahun: 2016 - 2019
3. SMA/MA : SMAN 1 Renagt Tahun: 2019 - 2022

4. S1 : UIN SUSKA RIAU Tahun : 2022 - Sekarang
Pengalaman Organisasi
1. Osis Sebagai Anggota
(Ican Bayu Sumatri )

NIM. 12250315695
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI
ANGGOTASEMA-FST
PERIODE 2024
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIM 12250315695
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 14 Juli 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Semester : Empat (4)
Program studi : Sistem
Informasi Dengan ini menyatakan
1. Bersedia dicalonkan dan atau mencalonkan diri sebagai calon Anggota SEMA-FST periode
2024/2025.
2. Siap melaksanakan tugas pokok dan fungsi SEMA-FST dengan berpedoman pada aturan hukum
yang berlaku
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpapaksaan dari
pihak manapun sebagai persyaratan menjadi calon Anggota SEMA-FST Periode 2024/2025. Saya
bertanggung jawab dan siap menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan
keterangan dan/atau perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini.

Yang Menyatakan,
(Ican Bayu Sumatri)

NIM. 12250315695
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS INTI ORGANISASI
EKSTRA KAMPUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIM 12250315695
Program Studi : Sistem Informasi
Dengan ini menyatakan TIDAK MENJADI PENGURUS INTI PADA ORGANISASI

EKSTRA KAMPUS selama menjabat sebagai anggota SEMA-FST periode 2024. Saya bertanggung
jawab dan siap menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan dan/atau
perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun. Saya ucapkan terimakasih.

Yang menyatakan
(Ican Bayu Sumatri)

NIM. 12250315695
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS INTI ORGANISASI INTRAKAMPUS

NIM 12250315695
Dengan ini menyatakan TIDAK MENJADI PENGURUS INTI PADA ORGANISASI INTRA
KAMPUS selama menjabat sebagai anggota SEMA-FST periode 2024. Saya bertanggungjawab dan siap
menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan dan/atau perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan ini.

Yang menyatakan
(Ican Bayu Sumatri)

NIM. 12250315695
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT ORGANISASI PARTAI
POLITIK

NIM 12250315695
Dengan ini menyatakan TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI PARTAI POLITIK

selama menjabat sebagai anggota SEMA-FST periode 2024. Saya bertanggung jawab dan siap menerima
sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan dan/atau perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan ini.

Yang menyatakan
(Ican Bayu Sumatri)

NIM. 12250315695
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 7
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MEMBACAAL-
QURAN

NIM 12250315695
Dengan ini menyatakan SAYA MAMPU MEMBACA AL-QURAN. Saya bertanggung jawab
dan siap menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan dan/atau
perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini.

Yang menyatakan
(Ican Bayu Sumatri)

NIM. 12250315695
KOMISI PEMILIHAN
DAN TEKNOLOGI
RIAU
Lampiran 8
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMBUAT KERUSUHAN SELAMA SIDANG

NIM 12250315695
Dengan ini menyatakan SAYA TIDAK AKAN MEMBUAT KERUSUHAN SELAMA

SIDANG. Saya bertanggung jawab dan siap menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti
memberikan keterangan dan/atau perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpapaksaan
dari pihak manapun. Saya ucapkan terimakasih.

Yang menyatakan
(Ican Bayu Sumatri)

NIM. 12250315695

Surat Rekomendasi SEMA-FST SI - Ican Bayu Sumatri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi SEMA-FST SI - Ican Bayu Sumatri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMISI PEMILIHAN MAHASISWA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Pekanbaru, 15 Maret 2024

Ketua Pelaksana Sekretaris

SYARAT-SYARAT CALON PENGURUS SENAT MAHASISWAFAKULTAS

Nama : Ican Bayu Sumatri

2. SMP/MTS : MTS YPAIR Tahun: 2016 - 2019

3. SMA/MA : SMAN 1 Renagt Tahun: 2019 - 2022

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan TIDAK MENJADI PENGURUS INTI PADA ORGANISASI

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI PARTAI POLITIK

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan SAYA TIDAK AKAN MEMBUAT KERUSUHAN SELAMA

Pekanbaru, 17 Maret 2024

(Ican Bayu Sumatri)

Anda mungkin juga menyukai