GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN KABUPATEN CIREBON 21001-21002

AMBALAN JEND. SUDIRMAN DAN R.A KARTINI
Jl. K.H. Wahid Hasyim No.76 Telp. ( 0231 ) 635308
LEMAHABANG CIREBON

SURAT PERNYATAAN
No. 02/GP/21001-21002

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
NIS : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir: ......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Mengikuti eksrakurikuler Pramuka karena sesuai keinginan ( SENDIRI / ORANG
LAIN * ).
2. Sanggup dan bersedia mengikuti ekstrakulikurer Pramuka dengan segala aturan yang ada
didalamnya.
3. Dapat berperan aktif didalam/diluar lingkungan sekolah dengan etika dangan budi yang
luhur.
4. Mendukung segala kegiatan fisik, pikiran, dan penyediaan dana untuk keberlangsungan
kegiatan kepramukaan.
5. Akan bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi sesuai prosedur yang berlaku
apabila saya melanggar ataupun keluar dari organisasi ini dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesadar-sadarnya tidak ada tekanan dari
pihak manapun.

Cirebon,.....November 2018
Orang tua/Wali Siswa yang bersangkutan

.......................... ..........................................

Mengetahui

Pembina GUDEP 21001 Pembina GUDEP 21002

Anang Sujana,S.Pd Riska Rengganis S, S.Pd

NIP. - NIP.-