DALAM PERKARA MAHKAMAH TINGGI MALAYA

DALAM PERKARA KEBANKRAPAN NO………………………………………………..

Ber: …………………………………………… (No. K/P: ……………………………………….)

PENYATA PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN 6 BULAN MENURUT SEKSYEN 38(1)(b)

AKTA INSOLVENSI 1967

Tempoh: Dari bulan…………tahun………hingga bulan………tahun…………

Dikemukakan pada ………………………………………..

Pendapatan bln thn bln thn bln thn bln thn bln thn bln thn (RM)

(RM) (RM) (RM) (RM) (RM) (RM)

(i) Gaji dan elaun

bankrap

(ii) Sumber daripada

pasangan/anak

(iii) Pendapatan lain.

Nyatakan:

(A) Jumlah besar

Perbelanjaan

(i) Ansuran kepada MdI

(ii) Sewa rumah

(iii) Bil elektrik/air/telefon

(v) Perbelanjaan rumah.

Nyatakan:

(vi) Perbelanjaan anak.

Nyatakan:

(vii) Perbelanjaan

1
 sendiri.Nyatakan:

(B) Jumlah besar

(c) Baki (A)-(B)

1. Gaji dan elaun bankrap perlu disokong dengan slip gaji/bayaran elaun dan borang cukai
pendapatan (Borang J)
2. Setiap perbelanjaan perlu disokong dengan bukti seperti bil air/elektrik/telefon, resit
bayaran

Perakuan bankrap

Saya, (nama)………………………………………… (No. K/P) ………………………… dengan ini

memberi akujanji bahawa penyata pendapatan dan perbelanjaan yang dikemukakan oleh saya
pada…………………………………. bersama dokumen-dokumen yang berkaitan mengandungi segala
kenyataan yang benar.

Tandatangan

………………………………………………..

Nama: ……………………………………….

No. K/P: ……………………………………...

Tarikh: ………………………………………...