Lampiran 1 :Format surat Lamaran

Manggarai,...............................2022

Kepada
Lampiran : 1 Jepit Yth. Bupati Manggarai
Perihal : Lamaran Untuk diangkat menjadi di-
Calon PPPK Di Lingkungan Tempat
Pemerintah Kabupaten Manggarai
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .................................................................................................
Kualifikasi pendidikan : .................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan Fungsional Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri
dari:
1. Pas Foto terbaru berpakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
2. Scan KTP asli atau Surat Keterangan Perekaman KTP Asli dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil; (pilih salah satu)
3. Scan asli Surat Pernyataan 5 Point yang telah dibubuhi e-meterai 10.000 dan
ditandatangani di atas e-meterai;
4. Scan asli Surat Pernyataan Keaslian Dokumen yang telah dibubuhi e-meterai 10.000 dan
ditandatangani di atas e-meterai;
5. Scan asli ijazah;
6. Scan Transkrip Nilai asli;
7. Scan asli Surat Keterangan Pengalaman kerja dan berkinerja baik pada Instansi
Pemerintah/Swasta sesuai dengan peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI;
8. Scan asli Surat Keterangan bekerja secara terus menerus paling singkat 2 (dua)/3
(tiga)/5 (lima) tahun yang ditandatangani oleh Pejabat di tempat pelamar;
9. Scan asli SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan; (apabila ada)
10. Surat Keterangan melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini sebagai
nonapatur sipil negara. (apabila ada)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

e-Materai
Rp
10.000,-
(NAMA LENGKAP TANPA GELAR)
Lampiran 2 : Surat Pernyataan 5 Point

SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Manggarai, …. …………… ……
Yang membuat pernyataan

e-Materai
Rp
10.000,-
(NAMA LENGKAP TANPA GELAR)
Lampiran 3 : Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Jabatan yang dilamar :

Agama :

Alamat :

Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
untuk Jabatan Fungsional Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai
Tahun 2022 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Data yang saya unggah
telah sesuai dengan persyaratan.

Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan kesahihan data.

Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh tahapan

seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah/lampirkan adalah
palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Manggarai,..............................2021

Hormat Saya

e-Materai
Rp
10.000,-
(NAMA LENGKAP TANPA GELAR)