SURAT KUASA

Hari ini Rabu, 27 Desember 2023 bertempat di Kota Denpasar, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Syane Amelia Margarice Lifu
Nomor KTP : 5314074709850001
Warganegara : Indonesia
Alamat : Manggis RT/RW 004/003 Kel./Desa Oenitas,
Kec. Rote Barat, Kab. Rote Ndao, Prov. Nusa Tenggara Timur
dalam kedudukannya sebagai orang pribadi kemudian bertindak sebagai Pemberi Kuasa
dan memilih domisili hukumnya di tempat kuasanya disebutkan dibawah ini, dengan ini
memberi kuasa kepada :
1. I PUTU HARRY SUANDANA PUTRA, SH.,MH.;
2. I KETUT AGUS MAHARDIKA, SH.
3. APRIANUS KABUBU PAJANJI, SH.

Kesemuanya Advokat beralamat di kantor hukum Semarindo Law Firm, Jalan Ahmad Yani
no 125 Denpasar Bali, untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa“,baik bersama-
sama maupun masing-masing sendiri serta saling mewakili, yang dalam hal ini bertindak :

-------------------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa memberikan bantuan hukum dan mewakili /
mendampingi kepentingan hukum pemberi kuasa terkait adanya permasalahan
kecelakaan lalu lintas melawan pengendara motor plat nomor polisi : DK 1674 SG;-----
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan maksud tersebut diatas Penerima Kuasa berwenang untuk: -------------
o Membuat dan mengirimkan somasi, jawaban somasi, menghadiri rapat mediasi atau
klarifikasi;-------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Mendampingi atau mewakili membuat Upaya hukum pidana atau perdata;------------------
o Membuat atau menyuruh membuat, menandatangani dan menyampaikan segala surat
surat, akta akta, atau perjanjian dan kontrak yang dianggap penting oleh Penerima
Kuasa;----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Menerima atau melakukan pembayaran – pembayaran, dan atau menyerahkan atau
menerima barang barang, serta memberikan dan / atau meminta tanda penerimaan dari
padanya;--------------------------------------------------------------------------------------------------------

1
o Semua keputusan penting terkait penyelesaian masalah, metode pembayaran wajib
mendapat persetujuan dari Pemberi Kuasa sebelum dilakukan penandatanganan
Kesepakatan---------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada prinsipnya Penerima Kuasa berhak dan berkewajiban untuk melakukan segala sesuatu
lainnya yang dianggap perlu, penting dan bermanfaat dalam rangka penanganan
kepentingan hukum Pemberi Kuasa, tanpa pengecualian dengan kesanggupan Pemberi
Kuasa untuk menyetujui dan mengesahkan segala tindakan Penerima Kuasa dengan ikatan
menurut hukum dan peraturan perundang-undangan.

Pemberian kuasa ini disertai dengan hak retensi, serta hak substitusi (melimpahkan) baik
seluruhnya atau sebagian kepada pihak lain.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Syane Amelia Margarice Lifu I Putu Harry Suandana Putra, SH.,MH.

I Ketut Agus Mahardika, SH.

Aprianus Kabubu Pajanji, SH.

2
3